冷冻治疗的营养治疗

冷冻治疗的营养治疗

现代肿瘤冷冻治疗,又称氩氦刀治疗,是利用低温使肿瘤细胞液体环境中冰晶形成、渗透压升高,从而导致细胞破裂、坏死或凋亡[1]。另外,低温环境还可使胞外组织成分 (基质、血管等)发生变化而影响细胞,最终杀灭细胞[2]。有报道显示,冷冻治疗能使恶性肿瘤转移灶缩小甚至消失[3]。1998年FDA已批准肿瘤冷冻治疗进入临床使用,是失去手术切除机会肿瘤的重要补充治疗手段。目前可接受该治疗的病种包括发生于头颈部、肺、心脏、胰腺、肝、肾、前列腺、乳腺、子宫、卵巢、骨、皮肤和各种软组织等的良恶性肿瘤[4]。

冷冻治疗大体上可分为经皮冷冻消融术和开胸/开腹术中冷冻消融术,麻醉方法可根据需要采用局部麻醉或全身麻醉,本节仅介绍经皮冷冻治疗患者的营养治疗。不同部位的冷冻治疗,其不良反应也有所不同,胰腺肿瘤冷冻治疗可导致胰腺炎、出血及胆道相关感染等并发症,肝脏肿瘤冷冻治疗可导致血小板减少等不良反应,其对患者营养状况的影响和处理方法本节将详细阐述。开胸或开腹术中冷冻治疗的营养治疗请参考本指南手术患者营养治疗相关章节。

接受冷冻治疗者多为肿瘤晚期患者,其营养不良比例可达50%以上,特别是胰腺癌、肝癌及肝转移癌等患者比例更高。营养不良的类型多以混合型为主,且相当一部分患者合并恶液质。有营养风险和营养不良的患者接受抗肿瘤治疗,其治疗后并发症增加,住院时间延长,住院费用增加,甚至死亡率也会增加[5]。因此,我们希望通过合理的营养筛查、营养评估和营养治疗,改善冷冻治疗患者的临床结

局。

冷冻治疗的营养治疗

(一)冷冻治疗前

所有将接受冷冻治疗的肿瘤患者,应采用NRS 2002和PG-SGA进行营养筛查和评估。无营养风险和营养不良的患者,可在做好术前准备后进行冷冻治疗;可疑和轻度营养不良患者可在营养治疗的同时行冷冻治疗;中重度营养不良的患者,应在冷冻

治疗前进行营养治疗,待患者营养状况改善后再行冷冻治疗。营养治疗方法可遵循本指南营养不良五阶梯治疗原则[6]。对于需要在全身麻醉下进行冷冻治疗的患者,建议术前禁食6小时;接受胰腺肿瘤冷冻治疗的患者,如需经胃肠穿刺,建议术前禁食12小时、留置胃管并行胃肠减压。

（二）冷冻治疗后

头颈部、肺、心脏、肝、肾、前列腺、乳腺、子宫、卵巢、骨、皮肤和各种软组织等的良恶性肿瘤,如在局部麻醉下行冷冻治疗,治疗后即可正常饮

食,无需特殊营养干预;如在全身麻醉下行冷冻治疗,则治疗后需禁食6小时,然后从流质、半流质逐步过渡到普食。胰腺肿瘤在冷冻治疗后,术后第二天需行血尿淀粉酶、腹部超声及腹部CT(必要时)等检查,如治疗后发生胰腺炎、胰瘘、胆漏、肠瘘及消化道腹腔出血等并发症[7],建议先给予全肠外营养治疗,直至并发症得到有效控制后再进食,从流质、半流质逐步过渡到普食;肝肿瘤冷冻治疗后可出现血小板减少[8],应慎用具有抗凝、抗血小板聚集作用的营养制剂,例如鱼油脂肪乳剂注射液等。

(三)营养治疗方案的制订

1.途径

具有一定消化吸收功能且可耐受肠内营养的患者,首选肠内营养;当肠内营养不能满足患者60%目标需求量时,应增加肠外营养,即肠内营养联合肠外营

养;不能进食的患者则给予全肠外营养。肠内营养给予方式首选口服,不能口服的患者选择管饲,推荐使用肠内营养泵,肠外营养给予方式优先选择"全合一"输注。

2.营养需求量

一般情况下,卧床患者的能量需求为20~25kcal/

(kg·d),下床活动患者为25~30kcal/(kg·d),老年患者的能量需求可适当减少,体温升高患者则可适当增加。肿瘤细胞以碳水化合物为营养底物,不能利用脂肪,因此碳水化合物比例应较非荷瘤状态下适当减少,可控制在50%左右,甚至少于50%;脂肪比例适当增加,可高于30%。相当一部分患者合并低蛋白血症,因而蛋白质比例可提高至20%,并且应该给予优质蛋白。总之,应遵循高能量、低糖、高脂、优质蛋白的营养原则。

(四)营养制剂的选择

1.肠内营养制剂

消化吸收功能良好的患者,可选用整蛋白肠内营养制剂;消化吸收功能欠佳的患者可选用短肽型或氨基酸型肠内营养制剂;合并糖尿病的肿瘤患者宜选用糖尿病专用型肠内营养制剂。

2.脂肪乳剂

LCT脂肪乳剂可提供能量和必需脂肪酸,且价格较低,但对肝功能影响较大,并具有一定的免疫抑制作用[9],可供肝功能较好和/或经济状况欠佳的患者使用;后续发明的脂肪乳剂如LCT/MCT脂肪乳剂,与LCT脂肪乳剂相比,其较少影响肝功能和免疫功能[10];橄榄油脂肪乳剂不仅对免疫功能及肝功能影响较小,还可降低脂质过氧化发生的可能性[11];鱼油脂肪乳剂可降低血小板聚集、血液凝固、平滑肌收缩和白细胞趋化作用,可调节炎性细胞因子产生以及免疫功能,抑制肿瘤[12]。而最新的脂肪乳剂SMOF脂肪乳剂整合了各种脂肪乳剂的优势,w-3:w-6的比例为1:2.5,是理论上最合理的脂肪乳剂[13]。肝功能欠佳的患者,优先选择中长链脂肪乳剂或橄榄油脂肪乳剂;鱼油脂肪乳剂注射液对凝血功能有影响,肝脏肿瘤冷冻治疗后血小板降低的患者应慎用;SMOF脂肪乳剂价格较为昂贵,经济状况较好的患者可考虑使用。

3.氨基酸制剂

建议优先选择富含BCAA制剂,减少肝脏代谢负担,促进骨骼肌生长;长期禁食的患者可考虑选用丙氨酰谷氨酰胺,保护肠道黏膜,防止菌群易位。

冷冻治疗的营养治疗

1.冷冻治疗前行营养筛查和营养评估,无营养风险和营养不良的患者不推荐常规营养治疗。(A)

2.可疑和轻度营养不良患者可在营养治疗的同时行冷冻治疗,中重度营养不良患者需在营养状况改善后,方可行冷冻治疗。(B)

3.冷冻治疗患者的营养治疗应满足患者能量目标,首选肠内营养,必要时肠外营养,选择合适的营养制剂。(A)

4.胰腺肿瘤冷冻治疗后出现胰腺炎、胰瘘、胆瘘及消化道腹腔出血,应先给予全肠外营养。(C)

5.肝脏肿瘤冷冻治疗后如出现血小板减少,应慎用鱼油脂肪乳剂注射液。（C）