讲座实录丨陈灿铭教授--乳腺癌的精准（个体）治疗 （下篇）

陈灿铭复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师

乳腺癌治疗的全过程，涵盖：手术、化疗、放疗、分子靶向和内分泌治疗，而患者究竟需要综合使用到哪些手段，个体化治疗思路在我们各个治疗手段中是如何发挥作用的？

也就是究竟是什么造成了您和”她们“具体治疗方案的不同，下面就给大家一一解密。

乳腺癌规范治疗手段中的个体化治疗应用

外科手术

乳腺癌的手术方式有多种，包括传统的乳腺癌根治术、保乳手术、扩大根治术、乳房重建术、前哨淋巴结活检术、麦默通微创术等等,.

但患者究竟适做哪种手术，最终能接受哪种手术，它不仅受到患者具体病情的影响，还有医生自身的手术技术能力，同时还有非常重要的就是患者自身意愿、经济条件等综合因素影响而最终形成的。

下面就用几种常见的手术方式作为例子给大家简单介绍一下，以便增强理解：

01、保乳手术

是否能保留乳房对很多患者来说是影响是非常大的，但保乳手术是否能实施，主要还是取决于患者的具体病情和本人意愿，也就是”能不能做“和”愿不愿意做“的问题。

首先保乳手术的开展本身是有条件的，不是所有人都适合保乳术，如果肿块过大，位置不好，有弥散性钙化灶等情况，即便患者本人非常不愿意接受乳房切除，但出于治疗考虑，还是必须要进行全乳切除。

当然临床上也并不鲜见有些患者明明非常适合保乳手术，但处于自身心理原因，无法承受保留乳房后可能复发或再次新生肿瘤的压力，要求乳房切除的。

当然也有患者可能害怕放疗，因为保乳手术必须配合放疗才能在疗效上与全切手术达到基本等同的效果，又或者是出于方面的经济压力无法接受放疗，最终放弃保乳手术。

02、前哨淋巴结活检术

现在临床上对腋下淋巴结没有肿大的患者大多会实行前哨淋巴结活检术，如果结果为阴性，就不会再做进一步的淋巴结清扫术。

前哨活检技术让很多患者避免了淋巴水肿可能带来的困扰，但不幸的是，临床上前哨活检术仍然可能有10%不到的假阴性率，因此如果你希望享受到这项技术带来的福利则必须承担相应的风险。

虽然从技术上我们一定会努力把风险概率降到最低，但仍然需要患者有承担风险的心理准备，因此这项手术是否能实行，患者意愿起着非常重要的作用。

03、一期自体重建手术

这项手术则会受到医生个人能力和患者个人意愿影响的双重影响。如果对切除乳房非常介意，同时术后也不需要放疗的前提下，医生可以在切除手术结束后，即可为你进行乳房的重建。

当然这个手术开展的先决条件是这个医生掌握这项手术技术，要知道目前国内掌握一期自体重建技术的医生是不多的。

同时，患者也愿意承受手术带来的额外身体创伤，当然还有更高的手术费用。

化疗

01、化疗与否由多因素综合决定

首先，并不是所有乳腺癌患者都需要化疗，哪些人需要化疗，哪些不需要化疗，在临床上通过循证医学研究是有明确结论的。

比如原位癌，由于其癌细胞并未突破细胞基底膜，并不会发生转移，因此它是完全可以靠手术就获得根治的。

另外一些恶性程度比较低，癌细胞特性不活跃，远处转移风险不高的分子类型，内分泌治疗效果往往就能起到很好的效果，即便接受化疗其实也未见得能进一步增强疗效，因此可以不用化疗。

当然，虽然有循证医学的规范，但在具体使用上不能教条，除了患者的临床病理特征、基因特征，患者的年龄、脏器功能、躯体疾病等因素都是需要综合考虑进去的。

比如一个已经80岁老奶奶，身体条件非常不好，即便各种指标都显示需要化疗，但临床上我们可能仍然会给予比较保守的治疗方案，不予化疗；

而一个20多岁的年轻小姑娘，虽然临床指针属于可化可不化，但我们很可能考虑到其年龄风险，会建议她化疗。

02、具体化疗方案的选择受到多因素影响

化疗方案种类非常多，它们在疗效上、具体副反应上的表现都有所差异，但具体到个人，究竟会选择哪套方案，这里面医生的临床经验、个人偏好影响是非常大的。

当然现在精准医学的研究通过基因层面的分析，对具体化疗方案的选择带来更多指导，比如三阴性乳腺癌，AC-P方案比较多用。

但对于低危的三阴来说，也许TC就够 了，而对于有些三阴研究认为加点铂类可能效果会更好，当然，目前这些都还处于比较粗浅的阶段。

内分泌治疗

对于我们部分ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）阳性的患者，由于体内的肿瘤细胞的生长是依靠雌激素、孕激素的，因此通过内分泌激素的调节控制，让癌细胞无法获得生长的养料，就能够起到有效预防复发转移的作用。

因此，ER、PR阳性的类型，我们叫激素依赖型，需要进行针对性的抗肿瘤内分泌治疗。

具体内分泌用药选择由多重因素决定

01、是否绝经

内分泌治疗的药物类型非常多，具体如何选择，哪种药才是最适合？这首先和月经水平相关，由于绝经前后女性体内激素来源是不径相同的，因此用药也是完全不同的。

如果是绝经前，我们通常会建议使用他莫昔芬（三苯氧胺）和托瑞米芬（法乐通）这类雌激素受体抗结剂，让癌细胞优先和它们进行结合，从而无法接受到真正的雌激素。

而绝经后女性，由于卵巢已经不再工作，主要的雌激素来源已经断绝，我们只需要控制住体内其他物质向雌激素进行转化，由于这种转化需要一种叫芳香化酶的物质，因此我们只需要抑制住这种芳香化酶，就可以起到很好的阻断作用。

目前主要使用的芳香化酶抑制剂（AI）有依西美坦、来曲唑、阿那曲唑三种。

02、风险程度

当然对于绝经前的年轻女性，根据循证医学研究证明，如果是复发转移风险偏高的患者，使用卵巢功能抑制剂（诺雷德、抑那通）联合芳香化酶抑制剂可以起到更好的预防效果。

同时，根据不同的风险程度，具体到每个人需要的用药时间也不径相同，虽然目前临床比较明确的基础用药时间是至少5年，但现在循证医学认为有些类型也许8-10年，甚至更长的用药时间会有更多获益。

03、其他因素影响

当然，具体到个人，哪种药才是最适合，还需要综合其他因素的考量，比如患者经济条件，因为不同药物虽然从统计学角度来看疗效确实有差异，疗效的差异却远小于价格差异。

同时还有药物副作用的影响，因为药需要长期服用，如果身体出现不耐受，则需要考虑调整更换。

放疗

对于是否需要放疗也是有个体化差异的。

虽然放疗指针是有循证医学依据支撑的，比如临床上肿块比较大，腋下淋巴转移比较多，害怕局部手术切除后仍无法完全切除干净、还有保乳的患者等等是需要进行术后放疗的。

但我们仍然是要结合患者具体情况，比如脏器功能，由于放疗对肺、心脏可能带来伤害，如果患者年龄较大，同时又是伴随心脏病的左侧乳腺癌，那我们就不主张放疗。

随着我们研究的不断深入，对很多问题的认知也在不断变化加深，比如以前认为腋下淋巴结1-3枚转移属于可放可不放。

但现新的研究发现，可能其中有些患者放疗会增加获益，但医生间对此还未能达成共识，所以医生不同，判断也可能不同。

靶向治疗

乳腺癌的靶向治疗目前主要是指针对her2阳性的赫赛汀治疗，her2基因的扩增往往意味着癌细胞恶性程度更高，侵袭性更强，进展更快，相对更容易发生复发、转移，赫赛汀直接作用于这个靶点，对癌细胞进行精准消灭；

不仅极大改善了这部分患者的预后，甚至往往还能起到较其他类型更好的治疗效果。

因此赫赛汀是精准医学在治疗方面的杰出典型代表。而且它非常好的阐释了精准医学上所谓的”同病异治”、“异病同治”的理念。

我们前面也有提到过，虽然同为乳腺癌，但因为具体的分子分型不同，我们会使用的针对性治疗手段也不完全相同；

而针对her2阳性的乳腺癌患者，我们就需要进行抗her2的靶向治疗，这就是”同病异治“；

而很多病表像特征各不相同，但致病的根源却是一样的，比如her2这个基因的扩增，它既可能引起乳腺癌，同时也是肺癌、胃癌、肠癌等癌症的元凶。

因此我们只要控制住这个问题基因，就可以实现多种癌症的“同治”。

最后总结一下，我们说个体化治疗其实是贯穿我们治疗始末的一种医学精神，一种具体问题具体分析的态度，是从治疗”人的病“到治疗”生病的人“的转变。

但它绝不是凭借经验和感觉，而是在循证医学基础上规范化治疗，它与循证医学相辅相成，互为补充。

因此每个患者的治疗方案都是你独有的，没有最好，只有最适合！

所以，最后在这里我想给我们广大病友朋友一点建议。

首先：请你理解和信任你的专科医生，只要这个医生本身是正规专科医生，而你也并没有不信任他的明确理由，那么就请你听从医生的建议，好的依从性的最终获益人一定是你自己；

第二，不要打听别人病情，这不是关心别人的表现，比较的结果只能是要么抑郁自己要么刺激别人。病友间需要的是相互支持、相互鼓励，需要正能量；

最后，治疗一定要规范，并不是反对大家去吃中药，调理身体是可以的，但千万不能因为吃中药而干扰到我们的正规治疗，抗肿瘤治疗还是要遵循西医的方案，中药长期吃同样”是药三分毒“！

路漫漫，且行且珍惜，祝大家健康！