名家视点︱丁惠国教授：肝病相关血小板减少的临床诊疗与用药
编者按：
慢性肝病是我国常见病，临床上，合并血小板减少的比例不在少数。有数据表明，在肝硬化的患者中合并血小板减少的比例高达七成以上。国内血小板输注仍是慢性肝病相关血小板减少的主要干预措施，因此肝病相关血小板减少症常常被忽视，相关的临床讨论也很少。本刊特邀请首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授针对肝病相关血小板减少的临床诊疗与用药现状进行了深度访谈。现将内容整理成文，以飨读者。
肝病相关血小板减少普遍存在，临床缺乏有效药物干预
丁惠国教授
血小板减少在临床上非常常见。除了血液系统疾病以外，慢性肝病是血小板减少最常见的病因。慢性肝病进展至肝硬化后，约80%的患者有不同程度的血小板减少。存在中重度血小板减少症(<75×109/L)的患者大约占肝硬化患者的13%以上，我国慢性肝病患者中重度血小板减少比例相对更高。
对大部分慢性肝病患者，合并血小板减少会影响肝病的长期管理，包括一些诊疗措施，特别是有创检查的应用。然而，由于缺乏有效的治疗药物，国内血小板输注仍是慢性肝病相关血小板减少的主要干预措施，因此肝病相关血小板减少症常常被忽视，相关的临床讨论也很少。
合并血小板减少影响慢性肝病的长期管理及预后
丁惠国教授
众所周知，血小板在止血过程中起了重要作用，临床上轻度血小板减少 (75×109
/L–100×109/L)一般不干扰治疗与处理决策。但是一些严重的血小板减少（血小板<50×109/L）往往会对肝硬化患者的长期管理带来挑战。合并血小板减少的慢性肝病患者，肝病本身相对严重，面临较多的侵入性操作(包括内镜检查/治疗、腹腔穿刺、肝穿活检等)。血小板减少，尤其重度血小板减少显著增加出血风险，甚至增加死亡风险。所以对于慢性肝病，特别是肝硬化患者，改善血小板的数量和功能非常重要。
阿伐曲泊帕治疗肝病相关血小板减少症具有良好的疗效和安全性
丁惠国教授
ADAPT-1和 ADAPT-2是两项全球、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，用来评估每日一次口服阿伐曲泊帕(40 mg 和 60 mg)用于择期操作术前 CLDT(慢性肝病相关血小板减少症)治疗的有效性和安全性。两项研究分别纳入231 例和204 例患者，基于平均基线血小板计数，分为低基线血小板计数队列（＜ 40×109/L）或高基线血小板计数队列（40×109/L -50×109/L），各队列按2:1 随机接受阿伐曲泊帕（低基线血小板计数队列60 mg/d；高基线血小板计数队列40 mg/d）或安慰剂治疗，每天一次，餐时服用，连续服用5 天。主要研究终点是无需血小板输注或任何因出血进行抢救的患者比例。
ADAPT-1 研究显示:低基线血小板计数队列和高基线血小板计数队列患者，阿伐曲泊帕治疗后无需血小板输注或任何因出血进行抢救的患者比例(主要终点)分别为 65.6%和88.1%，均显著高于安慰剂组(22.9%和38.2%，P<0.001)。ADAPT-2研究显示：低基线血小板计数队列和高基线血小板计数队列患者，阿伐曲泊帕治疗组主要终点事件患者比例分别为 68.6%和87.9%，亦均显著高于安慰剂组(34.9%和33.3%，P<0.001)。
此外，两项研究不同队列阿伐曲泊帕组相比安慰剂组侵入性操作当天血小板计数≥ 50×109/L患者比例更高，其中低基线血小板计数队列应答率近70%，高基线血小板计数队列应答率近90%。基线至侵入性操作当天血小板计数增幅更大，阿伐曲泊帕组血小板计数实现倍增。因此，无论是低基线血小板计数队列还是高基线血小板计数队列，阿伐曲泊帕的疗效都是相似的。
安全性方面，阿伐曲泊帕的表现良好，与安慰剂相当，无肝毒性，门静脉血栓风险低，此外还具有不受饮食限制的特点。相信对临床慢性肝病，特别是肝硬化患者的血小板管理提供了一个非常好的证据。
这个数据里面其实包括中国的数据。我们中心做了3例（包括2例治疗组），这2例患者的血小板都升到了一个比较理想的水平，能够成功进行内镜治疗以及肝脏穿刺。根据以上这些数据来看，阿伐曲泊帕对于促进血小板生成和提高血小板数量是一个非常理想有效的药物。
阿伐曲泊帕为我国慢性肝病合并血小板减少症患者带来新的药物选择
丁惠国教授
慢性肝病特别是肝硬化的血小板减少其实是临床医生非常关注的一个问题，国内外文献发现肝硬化血小板减少对患者的预后和并发症均有不同程度的影响。由于长期的病因控制，大多数肝硬化患者可以长期存活，这些患者常常伴有其他一些疾病（如消化道早癌），常需要进行有创检查或治疗，特别是内镜治疗，因此对血小板的要求还是非常高的。目前除了输注血小板以外，没有一个有效的或者是理想的药物来做术前准备。
作为首个获批用于择期行侵袭性检查或者手术的慢性肝病患者的升血小板药物，阿伐曲泊帕口服用药，且不受饮食限制，更方便；有效性、耐受性良好；可安全、有效地增加血小板计数。阿伐曲泊帕日前已在中国获批上市，凭借前述两项临床研究证据，相信会给国内肝硬化患者血小板减少的治疗带来一个新的手段。
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