可手术or不可手术？局部晚期乳腺癌治疗路径一文厘清

小五

来源:觅健 2025-12-15 00:23:07

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关键词：化疗手术治疗内分泌治疗晚期

原创

吕雄

医学界肿瘤频道

2025年11月26日 08:00

湖南

*仅供医学专业人士阅读参考把握核心要点，厘清手术与新辅助治疗的选择策略

撰文 | 吕雄

局部晚期乳腺癌（LABC）是介于早期乳腺癌和晚期乳腺之间的一种分期类型，从无远处转移特征来看，其生物学特点和行为更接近于早期乳腺癌。由于LABC在临床上所占比例不高且定义尚不明确，迄今为止针对其病因、诊断、治疗以及预后的大规模研究有限，导致临床上对其治疗策略仍存在较多争议。

《中国女性局部晚期乳腺癌诊疗专家共识（2025年版）》的发布，为这一特殊分期的诊疗提供了清晰指引。本文将带您快速把握核心要点，厘清手术与新辅助治疗的选择策略。

定义与分类：如何界定“局部晚期”？

定义：

指南结合包括美国国立综合癌症网络（NCCN）在内的多个指南中的定义，将LABC定义为美国癌症联合委员会（AJCC）分期中的Ⅲ期乳腺癌。

主要表现：

LABC主要表现为累及乳腺和区域淋巴结，如果主要是累及乳腺皮肤或胸壁即为AJCC分期中的T4，即局部受累；如果主要是累及区域淋巴结则为AJCC分期中的N2或N3，即区域受累；如果乳腺局部和区域淋巴结均受累则为局部区域受累。

这里提到的T4和N2或N3，可以是临床分期中的肿瘤和淋巴结分期，也可以是病理分期中的肿瘤和淋巴结分期。

分类：

指南建议对于不可手术LABC的定义不宜简单等同于ⅢB期和ⅢC期。对于局部及区域受累有限且尚可施行根治性手术的病例，不应直接归类为不可手术LABC，以避免患者失去根治性手术机会。

不可手术LABC特指IB和ⅢC期病例中的炎性乳腺癌，或经临床审慎判别为确实难以实施根治性手术的乳腺癌（通过乳腺的查体和超声、MR以及胸部CT检查评估乳腺皮肤累及范围超过乳腺皮肤的，肿瘤已与胸壁固定不可推动或侵及胸膜，腋窝淋巴结融合固定不可推动，腋窝肿大淋巴结已包绕腋静脉）[1]。

治疗策略：手术优先还是新辅助先行？[3]

基本原则：

划重点：从指南建议看，LABC治疗过程中若能手术，则应先作为首选治疗方式。若不能手术，则应通过新辅助治疗获得手术机会。

新辅助治疗：为不可手术患者打开希望之门

新辅助治疗是在乳腺癌根治性手术之前开展的系统性治疗，包括新辅助化疗、新辅助放疗、新辅助内分泌治疗、新辅助靶向治疗和新辅助免疫治疗。新辅助治疗最重要的指征和意义在于对不可手术LABC开展系统治疗从而降低临床分期，获得手术机会[2]。对于可能创造根治性手术机会的局部晚期患者，应积极采用新辅助治疗策略，新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，参考转移性乳腺癌的全身治疗策略[3]。

1新辅助化疗

新辅助治疗最先开始研究的领域是新辅助化疗，对于需要化疗的可手术乳腺癌，治疗方案选择先手术或者先化疗，生存结局没有差别。但是从生活质量和经济角度考虑，化疗每2个疗程一次的影像评估，甚至可能的病理评估造成的经济负担，以及可能的疾病进展造成的治疗困境，都表明对于可手术 LABC首选手术治疗更好。对于不可手术LABC，新辅助治疗是行之有效的治疗手段。

2新辅助内分泌治疗

目前尚无明确证据支持新辅助内分泌治疗常规联合CDK4/6抑制剂的疗效。同时，新辅助内分泌治疗的最佳持续时间尚未明确应该通过仔细评估患者的临床状态和治疗反应个体化地确定新辅助内分泌治疗的给药时间。通常情况下，新辅助内分泌治疗应至少持续6个月，或持续至患者具备手术条件时停止。

3新辅助放疗

新辅助放疗在不可手术LABC中的应用相对较少，然而，对于存在明确内乳淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移的LABC患者，新辅助放疗可能是一种有效的治疗选择，有望为后续根治性手术的实施创造有利条件。新辅助靶向与新辅助免疫治疗的发展随着新辅助化疗研究的深人，逐步在LABC中发挥重要作用。

指南建议：对于不可手术LABC，应根据患者的乳腺癌分子分型、药物可及性及患者的个体情况制定新辅助治疗方案。目前，临床上以新辅助化疗和新辅助靶向治疗为常用且优先推荐的方案；对于可手术LABC，应优先把握手术时机，尽早施行根治性手术，避免随意扩大新辅助治疗的适应证，以防止疾病进展导致患者丧失原本具备的手术机会。

手术治疗：仍是根治的基石与首选[3]

对于LABC，手术治疗依然是重要且首选的治疗方式。指南建议：精准评估LABC患者的乳房、腋窝及颈部状况，审慎判断其是否属于可手术LABC，即明确手术指征，并据此制定个体化的精准治疗方案，是规范化治疗LABC流程中的第一步，也是最重要的一步。

评估方法通常包括乳房、腋窝和颈部区域的体检和超声检查，以及乳腺钼靶检查。若存在可疑胸壁受侵或内乳淋巴结转移，需进一步明确时，可考虑结合胸部CT或乳腺MR检查。此外，还需通过全身影像评估（如骨扫描，胸腹部及盆腔CT或PET-CT等）排除远处转移，以确保治疗决策的全面性和准确性。

临床实践：关键注意事项

1疗效评估：动态监测，避免错失手术时机

基于新辅助化疗可能出现无效或进展而对患者生存造成不利影响，手术治疗应优先作为可手术LABC患者的治疗方案。若评估为不可手术LABC并计划行新辅助化疗，应每2个疗程评估疗效1次，并在判定为可手术时及时停止新辅助治疗并施行手术。

指南建议需注意的是：部分患者在新辅助化疗初期表现为部分缓解（PR），但在后续疗程中可能出现疾病进展（PD）。若一味强调完成全部疗程，可能错失手术时机。对于LABC患者的新辅助化疗指征和疗程控制应更为审慎。

2术后辅助：综合病理与临床，从严制定方案

在制定术后辅助治疗方案时，需综合对比新辅助化疗前的穿刺病理与手术后的石蜡病理、新辅助化疗前的临床分期与手术后的病理分期，以及患者对新辅助化疗方案的耐受情况和治疗反应分级。在制定术后辅助治疗方案时应优先考虑其中阳性的部分或更为严重的指标，以确保治疗方案的精准性和有效性。

参考文献：

[1]中国女性局部晚期乳腺癌诊疗专家共识（2025年版）[J].中国研究型医院（中英文）, 2025,12(3):1-10.[2]杨曦文,陈洁.新辅助化疗对乳腺癌手术治疗的影响[J].中国普外基础与临床杂志,2024,31(09):1025-1032.[3]中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会.中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）[J].中华肿瘤杂志,2024,46(12):1079-1106.

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