肿瘤治疗引起的血管相关毒性长期被低估：数据揭示与应对策略

小五

来源:觅健 2025-12-04 00:18:49

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关键词：血栓临床试验

原创

施大夫

施大夫的笔记本

2025年12月1日 07:00

北京

在癌症治疗领域，血管毒性作为一种常见的治疗相关并发症，却长期被低估和轻视。根据加拿大英属哥伦比亚大学医学肿瘤学临床副教授David C. Calverley医学博士在2025年11月的《Oncology Times》杂志的一篇文章以“三问”形式，主要分析：“”为什么要关注？毒性少报影响什么？下一步怎么办？”，呼吁肿瘤学专业人士立即重视这一问题。

过去二十年来，新一代癌症治疗药物（如免疫检查点抑制剂、小分子靶向药物和单克隆抗体）的迅猛发展，虽然在整体毒性上较传统化疗药物有所降低，但血管相关毒性（如深静脉血栓、肺栓塞、急性冠脉综合征、缺血性卒中和短暂性脑缺血发作）的发生率并未显著下降，甚至在某些情况下有所增加。为什么血管相关毒性长期被低估？Calverley 在文章中指出，主要原因是常规漏报涉及的情况包括缺乏对无症状静脉血栓栓塞重要性的认识、试验结束过早、将血栓事件分解为各个类别而不是复合静脉血栓栓塞和动脉血栓栓塞结果变量等等。也还是这个作者，Calverley在今年6月JCO上的撰文评论，列举了一些列数据证实癌症临床试验中静脉和动脉血栓事件的报告普遍存在偏差：

FDA（1998–2018年）批准抗癌药物的试验数据 Totzeck et al.（2020）发表于《Journal of the American College of Cardiology》（JACC），涉及97,365名患者。仅62.4% 报告了任何心血管事件，主要不良心血管事件（MACE）发生率为542/10万人年，远低于一般人群的1,408/100,000。结论：临床试验中心血管事件的报告率过低。胰腺癌随机对照试验meta分析纳入13项化疗随机对照试验（RCTs，5694名患者）和9项预防RCTs（631名患者）。化疗试验的静脉血栓栓塞（VTE）发生率为5.9% ，而血栓预防试验实际高达为16.5% ，症状性VTE分别为5.4% vs. 10.5% 。结论：化疗试验中VTE风险被显著低估。乳腺癌试验分析 50项II/III期乳腺癌试验，84% 排除心血管共病患者，46% 无心血管安全评估。结论：试验数据不具代表性，真实世界中毒性风险被放大。免疫检查点抑制剂（ICI）队列研究分析了2877名患者，发现检查点抑制剂导致的ATE风险短期内低估但长期显著增加，呼吁延长随访期和标准化报告以记录累积风险。 S注：这篇文章是研究ATE的，实际ICI相关VTE更高，但难以排除癌症相关高凝因素，而ATE更多涉及炎症驱动的斑块不稳定，是个“血栓炎症”状态问题。

Calverley呼吁总是真实血管毒性的临床影响。血栓事件已成为25-44岁癌症患者非癌性死亡的第二大原因，与感染并驾齐驱。未充分报告的血管毒性风险会严重误导知情同意过程，导致患者低估治疗的潜在危害。棘手的是，凝血和抗凝这一对“跷跷板冤家”，使得引入抗凝治疗虽可缓解血栓风险，却又额外增加了出血并发症的可能性，需要临床能力。临床试验中建议采用复合终点指标（如整合静脉和动脉血栓栓塞事件），处理患者时积极推广血栓预防策略，更重视低分子量肝素或直接口服抗凝剂，包括在新药临床试验中合理的加以实施。此外，肿瘤学家应与心血管专家紧密协作，共同加强监测和管理这些毒性事件，以提升患者安全和治疗效果。结束语：说来惭愧，前几年还应我们心内科吴老师之约一起主编了一本《肿瘤-心脏病学》，但是回首看，里面涉及肿瘤治疗的内容，发展之迅猛已书所不能及，但是引起血管毒性的机制和诊疗措施还是可以参考，万变不离其宗。写这书的时候，心里无它，JUST A BOOK，但是国内这方面交叉做的最好的，个人推荐还是复旦中山医院心内科的陈蕾蕾教授，除了热门的ICI相关心脏毒性复杂难治的病例处理，还花了不少时间做了科普相关，受益面更广。

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