追根溯源破解肿瘤化疗九大毒性反应（上册）

小五

来源:觅健 2025-06-08 02:22:59

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关键词：化疗化疗药呕吐恶心呕吐腹泻

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2020年01月15日 18:20

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化疗是恶性肿瘤全身治疗的主要手段，经过近半个世纪的发展，抗肿瘤化疗药物取得了举世瞩目的成就，然而，由于化疗药物缺乏细胞毒的特异性，在杀伤肿瘤细胞的同时也会对人体正常细胞产生损伤导致化疗相关毒性反应，而这些化疗相关的毒性反应处理不当，轻则增加患者痛苦、降低化疗依从性，重则引起严重并发症危及生命，本文追根溯源的讲解了肿瘤化疗九大毒性反应发生机制及预防、处理策略，让化疗这把双刃剑，成为为我所用的抗癌利剑！

化疗毒性反应（上册）

化疗相关性骨髓毒性。

化疗相关性恶心/呕吐。

化疗相关性腹泻。

化疗毒性反应（中册）

化疗相关性手足皮肤反应

化疗相关性脱发

化疗相关性外周神经毒性

化疗毒性反应（下册）

化疗相关性口腔粘膜炎

化疗相关性心脏毒性

化疗相关性肝脏毒性

01化疗相关性骨髓毒性

骨髓功能抑制是非常常见的化疗非特异性毒性，目前使用的化疗药物中近90% 的药物可出现骨髓抑制。骨髓抑制主要表现为化疗药物对特定干细胞动力学的影响，骨髓抑制对骨髓中特定的干细胞损伤将减少周围血液中成熟的、有功能的血细胞数量，其减少的程度与外周血液中血细胞成分的生存期有关。如红细胞的生物半衰期为120 天，血小板为5~7 天，粒细胞为6~8小时，所以化疗后首先表现出血细胞计数减少的是白细胞，然后是血小板、红细胞。

化疗相关性骨髓抑制的临床表现

骨髓抑制是化疗最常见的毒性反应，粒细胞半衰期6-8小时，化疗最新表现为粒细胞下降，血小板半衰期5-7天，降低出现较晚，红细胞半衰期120天，化疗影响较小。一般情况下，白细胞减少最低值出现在用药后1-2周，约2-3周恢复。白细胞减少＜1.0*109特别是中性粒细胞＜0.5*109持续5天以上或中性粒细胞减少伴发热（febrile neutropenia,FN)，发生严重细菌、霉菌或病毒感染机会大大增加，可达90% 以上，且病情危重。血小板＜50*109，特别是＜20*109，则处于出现危险，可发生脑出血、胃肠道及妇女月经大出血等。

乳腺癌不同化疗方案发生FN的风险

化疗引起中性粒细胞减少的风险评估

化疗相关性骨髓抑制严重程度分度

化疗相关性白细胞或中性粒细胞减少的治疗

通常白细胞＜3.5*109不宜使用骨髓抑制的化疗药物，白细胞＜2.0*109或中性粒细胞＜1.0*109，应给予G-CSF或GM-CSF治疗。一旦白细胞＜1.0*109或中性粒细胞＜0.5*109，可考虑适当应用抗菌药物预防感染，一旦出现FN，应立即做血培养和药敏，并给予广谱抗生素治疗，同时给予G-CSF或GM-CSF升白治疗，推荐剂量为G-CSF 5 ug/kg/ 天，GM-CSF250 ug/m2/ 天。注意：G-CSF或GM-CSF只能在一个周期的化疗药物用药完全结束后48小时以后才能使用，如果在化疗开始前或化疗过程中使用会导致经G-CSF或GM-CSF刺激后增加的中性粒细胞很快被化疗药物破坏，加重对骨髓储备功能的损伤，增加重度骨髓抑制的风险。G-CSF治疗相关的主要不良反应为轻、中度骨痛，发生率为10% -30% ，对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物是预防和治疗成人G-CSF相关性骨痛的一线药物，此外还可选择抗组胺药和阿片类镇痛药。

化疗相关性血小板减少的治疗

紫衫类、蒽环类、铂类、吉西他滨等化疗药物较易引起血小板减少，血小板一般是在化疗后 3 ~ 4 天开始下降，其最低点出现的时间和降低的幅度与化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数有关。血小板＜80*109不宜使用骨髓抑制的化疗药物，血小板＜50*109时可皮下注射白介素11或血小板生成素（TPO），并酌情使用止血敏等止血药物预防出血。血小板＜20*109属于血小板减少出血危象，应予以输注血小板及较大剂量止血敏的治疗。

血小板减少的诊断和评估

血小板减少的治疗流程

化疗相关性贫血的治疗

肿瘤化疗相关贫血（chemotherapy-related anemia，CRA）为肿瘤患者常见的不良反应，CRA有可能导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、需要输注红细胞等，CRA的主要治疗包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。

肿瘤患者红细胞输注的适应症（中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识）（2019年版）

EPO使用方法和剂量（中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识）（2019年版）铁剂补充适应症（中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识）（2019年版）

02化疗相关性恶心/呕吐

化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。据统计，如果不进行止吐预防，70% -80% 的化疗患者会出现 CINV 。CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。

化疗引起的恶心呕吐（CINV）的分类

按发生规律可分为以下5类

急性恶心呕吐：一般发生在给药后数分钟至数小时，并在给药后5~6h达高峰，但多在24h内缓解。延迟性恶心呕吐：多在化疗24h之后发生，常见于顺铂、卡铂及环磷酰胺等化疗时，可持续数天，一般认为2~5d。预期性恶心呕吐：指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐。爆发性呕吐：指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐：指以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐（需除外预期性呕吐）。

化疗药物致吐性强弱的分类

化疗药物引起恶心呕吐的机制

化疗药物引起恶心呕吐是一个复杂的过程，呕吐的完成受一系列神经冲动支配：1.化疗药物损伤消化道黏膜，释放5-羟色胺（5-HT），作用于肠道迷走神经上的5-HT3受体，迷走神经冲动传递至大脑化学感受器。

2.化疗药物直接作用于化学感受器，化学感受器传递冲动至呕吐中枢。3.一些精神和感觉因素也可引起呕吐。

参与呕吐的主要递质

对应的止吐药物分类

•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等 • NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等 • 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑 • 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等 • H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等 • 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等

不同致吐风险抗肿瘤药物止吐预防策略

单日静脉化疗止吐预防：1. 联合预防。2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础。3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天。多日静脉化疗止吐预防：1. 接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠。2.延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能。 3.止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径（肠外/口服/透皮），5-HT3RA 的作用持续时间及适当的剂量间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素。4.短效 5-HT3RA每日给药，帕洛诺司琼0.25mg(IV)/0.5 mg(PO) 可以满足3日化疗方案的需求，阿瑞匹坦可考虑根据化疗天数适当增加给药天数（如125mg d1，80mg d2-7 ），糖皮质激素每天使用，延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用2~3 天。

高致吐风险抗肿瘤药物止吐预防策略：

方案 1：含 NK-1RA 三联预防方案（高致吐风险）方案 2：含奥氮平三联预防方案（高致吐风险）方案3：含沙利度胺三联预防方案（高致吐风险）方案 4：含奥氮平四联预防方案（高致吐风险）多日方案抗肿瘤药物止吐预防策略：中致吐风险抗肿瘤药物止吐预防策略：

爆发性呕吐及难治性呕吐的处理

爆发性呕吐的治疗：

止吐药物使用注意事项

✪ 5-HT3RA◆QTc 间期：监测心电图；静脉注射昂丹司琼不超过16mg；原有心脏疾患或合用导致 QTc 间期延长的药物时应慎用；静脉注射多拉司琼不推荐使用；◆ 常见不良反应为头痛和便秘；◆ 按计划使用。✪ NK-1RA阿瑞匹坦、福沙匹坦及奈妥匹坦，可以抑制地塞米松的代谢。

✪ 糖皮质激素◆ 单用免疫检查点抑制剂（抗 PD-1/PD-L1 单抗，抗 CTLA4 单抗）治疗时，不推荐采用糖皮质激素预防恶心呕吐；◆ 免疫检查点抑制剂联合化疗时，应充分评估糖皮质激素作为止吐药物的利弊，尽可能在呕吐预防/治疗方案中避免使用糖皮质激素；如果确实必须使用糖皮质激素，亦应考虑在免疫检查点抑制剂给药的前、后 24 小时内避免使用；◆CAR-T 细胞治疗前 3-5 天至治疗后 90 天内，应尽可能避免使用糖皮质激素；对于淋巴细胞清除性化疗所致恶心呕吐的预防，也应尽量不用或减少糖皮质激素剂量。✪ 奥氮平增加椎体外系反应的风险，与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时应谨慎；增加中枢抑制的风险；禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；增加心电图 Q-T 间期延长风险；加强心电图监测；考虑使用小剂量。✪ 沙利度胺妊娠期或近期有妊娠计划的妇女，严格禁用。

03化疗相关性腹泻

化疗相关性腹泻（CID）是肿瘤患者化疗引起的一种常见毒副反应，轻者使患者的生活质量下降，重者可引起发生酸碱失衡水电解质紊乱等发症，甚至导致患者死亡。主要分类（1）急性腹泻。预先使用阿托品0.25 mg 预防乙酰胆碱综合征；（2）延迟性腹泻。24 小时之后出现，发生率高，症状明显，威胁生命。对于抗肿瘤药物而言，氟尿嘧啶类抗肿瘤药物以及伊立替康是最易引起腹泻的两类药物。

化疗相关性腹泻（CID）的治疗

对于每日腹泻超过5次的患者，应立即停止使用化疗药物并积极进行对症治疗。轻度腹泻的患者一般在停药后症状会慢慢好转，而对于严重腹泻患者需要补充足够的能量以及保持水、电解质平衡，尤其要防止低钾症的发生。对于伊立替康引起的腹泻，应在出现腹泻后给予洛哌丁胺4mg口服，随后每2小时服用2mg，持续维持12小时或者口服蒙脱石进行缓解症状。如果腹泻在48小时内仍然不见好转，需立即使用广谱抗菌药物进行预防治疗。这里需要特别说明的一点是对于洛哌丁胺的使用不得少于12小时，但是也不得连续使用超过48小时，否则会影响治疗。奥曲肽：当前推荐奥曲肤的剂量为皮下注射100~150mg，tid 或每小时25~50 mg静脉注射，剂量可以增至最大500 mg，tid 直到腹泻得到控制。英国哥伦比亚肿瘤中心推荐如果腹泻在24h 后没有得到改善，剂量可增加至300mg或500mg。

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