1+1＞2！前列腺癌复发转移后，这种治疗方式显著提高生存率！

泌尿肿瘤康复君

来源:觅健 2024-12-18 19:00:00

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经过治疗后，明明PSA水平显著下降了，尿频和尿失禁的症状也得到明显缓解，为什么开始出现失眠和潮热等新症状？

这种情况在许多正在接受或曾经接受过内分泌治疗的患者中并不罕见。药物成功地控制了癌细胞，但副作用也随之而来，给患者带来极大地困扰。

在本期栏目中，觅健科普君荣幸地邀请到了 上海市第九人民医院泌尿外科主任医师陈其教授 和 上海市第一人民医院泌尿外科副主任医师穆星宇教授，详细讲解内分泌治疗和副作用管理的相关话题。

内分泌治疗的作用机制是？

陈其教授

雄激素剥夺疗法（ADT）是一种针对前列腺癌的治疗手段。由于前列腺癌的发生和发展依赖于雄激素的作用，尤其是其转移和恶化过程中，因此通过阻断雄激素的产生可以促使肿瘤细胞凋亡。借助药物工艺的研发，现已能够实现药物去势，即通过药物干预使睾丸不再生成雄激素，从而避免了传统手术切除器官的方式。

ADT主要分为两大类：一类为LHRH激动剂，这类药物能够减少脑下垂体对雄激素的分泌，进而导致体内睾酮水平显著下降；另一类为LHRH拮抗剂，作用机制与LHRH激动剂相似，同样旨在降低患者体内的睾酮浓度。简而言之，可以将患者体内的雄激素比作持续流动的水源，而ADT则是在源头处紧紧关闭了“水龙头”，阻止了雄激素的流出，从而使肿瘤无法获得生长所需的营养物质，最终导致其死亡，达到去势的目的。

二代抗雄药物的优势在于？

穆星宇教授

抗雄治疗一直是前列腺癌治疗的重要手段之一。近年来，随着新型药物的不断涌现和二代抗雄药物的陆续上市，前列腺癌治疗的“武器库”得到了显著扩充。从最早的阿比特龙到比卡鲁胺，再到如今的阿帕他胺、达罗他胺、恩杂鲁胺等二代抗雄药物，前列腺癌的治疗已经达到了前所未有的新高度。

前列腺癌的药物治疗涉及多个阶段，不同药物在不同阶段发挥着不同的作用。可以预见的是，未来将有更多新药的研发，为患者带来更多福音。目前已有众多临床研究正在进行，并取得了令人鼓舞的结果。

现阶段，二代抗雄药物被认为是前列腺癌治疗中最成熟且最有效的手段。与传统药物相比，二代抗雄药物具有更高的效率和更精准的作用机制，能够阻断雄激素受体信号通路，从而抑制肿瘤细胞的生长，并对AR突变具有更低的敏感性。临床数据显示，二代抗雄药物可以显著降低患者的PSA水平并延长总生存期。

目前，二代抗雄药物联合ADT的二联治疗已显示出1 1远大于2的治疗效果。此外，二代抗雄药物联合ADT及化疗的三联治疗方案，在早期应用时也取得了良好的临床结果。由此可见，尽管疾病不断发展，但科技的进步也为医疗带来了新的希望，因此，要对医疗和药物的发展充满信心。

图片来源：摄图网

内分泌治疗有哪些常见的药物副作用？如何做好副作用管理？

陈其教授

在前列腺癌的综合治疗方案中，内分泌治疗因其较高的“性价比”和相对较少的副作用而备受青睐。具体而言，对于年龄超过80岁或85岁、预期寿命不足10年的患者，尤其是那些无法接受手术治疗的患者，通常会推荐采用内分泌治疗作为保守治疗手段。然而，这并不意味着该疗法完全无风险，实际上，它仍可能带来一些不良反应：

1. 女性化特征显现：由于雄激素水平降低而雌激素水平升高，部分患者可能出现诸如性欲减退、体毛减少等女性化症状。

2. 疲劳与体重增加：雄激素对维持肌肉量至关重要。当体内雄激素显著下降时，会导致肌肉量减少及脂肪积累，进而引发疲劳感和肥胖问题。此外，部分患者还可能出现抑郁情绪。面对这种情况，建议适当增加户外活动如晒太阳、练习太极拳，并保证摄入高质量蛋白质，同时保持积极乐观的心态以克服恐癌心理。

3. 骨质疏松症：内分泌治疗可能会加速骨质流失，导致骨密度降低，从而增加骨折的风险。为预防这一情况发生，在确保安全的前提下鼓励适量运动（避免高强度长时间锻炼），并通过饮食补充维生素D（如牛奶、豆腐等富含维生素D的食物）来帮助维持骨骼健康。针对已发生骨转移的病例，则可考虑使用双磷酸盐类药物进行干预。

值得注意的是，如果在接受持续性内分泌治疗过程中出现了严重的副作用，但PSA指标却得到了良好控制，此时可以探讨是否适合采取间歇性内分泌治疗策略。尽管这种方法在学术界仍存争议，但在实际临床操作中，医生将根据每位患者的具体状况制定最合适的个性化治疗计划。

针对骨质疏松和骨相关不良事件，患者在用药期间有哪些需注意的事项？

穆星宇教授

在治疗过程中，适度的运动对于患者的肌肉增长和生活稳定具有重要意义。然而，运动量的确定是一个复杂的问题，需要根据每位患者的具体情况来个体化制定。目前，个体化治疗已成为治疗过程中的重要趋势，不能将所有患者的方案和建议一概而论，而是要根据患者的个体情况进行相应的调整。

关于药物治疗，同样需要遵循个体化原则。骨保护剂是常用的药物之一，早期常使用双磷酸盐类药物，而近年来地舒单抗的应用逐渐增多。这些药物可以延缓骨不良事件的发生，并增强骨保护作用。此外，患者应积极进行骨密度检测，将骨质疏松和骨折预防纳入日常生活中。

最重要的一点是早期发现并干预骨折的发生。与其他并发症相比，骨折对生活质量的影响尤为显著。无论是从国家层面、医保局层面还是医生的角度来看，都希望患者能够充分认识到这一点，并采取适当的锻炼措施，同时补充维生素D，以减少副作用的发生，提高生活质量。最终的目标是使患者能够更好地生活，享受更高的生活质量。

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在用药过程中，如何科学合理地进行PSA监测？如何判断PSA波动的背后意义？

陈其教授

前列腺特异性抗原（PSA）是一种用于评估前列腺健康状况的指标，其正常值范围为0~4 ng/ml。在没有特殊情况下，建议患者每三个月进行一次PSA检测，以监测手术后或药物治疗后PSA水平的变化情况。

在评估治疗效果时，有两个重要的评判标准。首先是PSA90，即无论患者治疗前的PSA水平如何，如果在短时间内能够下降90%以上，则表明药物疗效显著，预后较好。另一个评判标准是PSA<0.2 ng/ml，如果患者在接受短期治疗后，PSA水平迅速降至0.2 ng/ml以下，也意味着患者的预后将会非常良好。因此，通常会关注PSA是否快速下降90%，以及是否迅速降至0.2 ng/ml以下。

当患者接受保守治疗或根治性切除术后，若PSA水平极低甚至无法检测到，这通常被认为是达到了根治水平，意味着体内已无活跃的癌细胞存在。然而，随着时间的推移，如果PSA水平逐渐上升，并且连续两次超过0.2 ng/ml，这则提示患者可能出现了生化复发。生化复发是指仅通过指标观察到肿瘤复发迹象，但尚未通过影像学或其他证据找到肿瘤生长的确凿依据。

一旦患者发生生化复发，继续使用一段时间的药物治疗后，如果PSA水平再次上升并超过0.2 ng/ml，这标志着患者进入了耐药阶段，即处于去势抵抗性前列腺癌。此时，肿瘤已经不再单纯依赖雄激素获得进展，而是可以通过其他途径自我生长或繁殖。在这种情况下，患者可以考虑采取化疗，因为化疗与内分泌治疗的作用机制完全不同，药物作用可以打断癌细胞周期；另一种选择是采用新型内分泌治疗，因为不同类型的内分泌治疗药物具有不同的作用机制；此外，放射配体疗法和核素治疗（如镭-223）也是可选的治疗手段之一。

总而言之，无论采用何种治疗方法，最终目标都是使患者的雄激素水平达到去势水平。

是否存在避免或延缓进入去势抵抗性前列腺癌阶段的有效方法？

穆星宇教授

当疾病进展至转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段时，这被视为患者治疗的黄金时期。相较于去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，mHSPC阶段的患者在手术机会及药物疗效方面具有显著优势，因此，越早启动治疗方案，患者的预后效果通常会更好。

在此背景下，早期筛查PSA显得尤为重要，其目的是尽可能在mHSPC这一关键时期介入干预措施，从而延长患者的生存期。对于处于该阶段的患者而言，采用雄激素剥夺疗法（ADT）联合二代抗雄药物是较为推荐的治疗策略之一。而对于已经进入mCRPC阶段的患者，则可以通过多学科协作诊疗模式（MDT），结合靶向药物治疗或局部治疗手段，同样能够取得良好的临床效果。此外，针对伴有骨转移的病例，放射性核素治疗作为一种有效的补充方法，其积极作用已得到越来越多临床研究的支持。

最后，建议所有患者应定期进行PSA检测与影像学评估，并依据个人具体状况适时调整相应的治疗计划。通过这种个性化且持续性的管理方式，旨在为不同病情阶段的患者提供最佳的医疗支持，最终实现慢性病管理模式下的长期健康维护。

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当出现不良反应时，如何进行饮食调整和营养支持？

陈其教授

总能量的控制是必要的，建议采取低脂高蛋白的饮食方案。适宜的食物包括牛奶、瘦肉和豆制品等。此外，番茄红素作为一种被国内外科学研究广泛推荐的营养素，也应纳入饮食中。同时，含有Omega-3脂肪酸的食物，如瓜子和坚果等，也是良好的选择。此外，茶多酚已被文献证实具有抗氧化作用，有助于预防肿瘤的发展。

考虑到我国地域辽阔，各地居民的饮食习惯存在较大差异，因此在实际操作中，应当结合当地的具体情况和个人偏好进行相应的调整。这样既能满足营养需求，又能更好地适应个体的生活方式。

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