脑膜转移鞘内化疗分享

遵循浙一徐主任的建议，我们发现脑膜转移后，先进行了十次全脑放疗，然后又休养了一个多月，于5月6日前往杭州腰穿确诊。5月8日，于浙一日间病房门诊腰穿抽取脑脊液检查。由于我母亲有腰椎旧伤（尾骨滑脱 压扁性骨折，全脑放疗期间卧床太久，诱发了腰椎疼痛，至今未缓解），我很担心是否可以腰穿，好在徐主任摸了摸我母亲的尾椎骨，表示情况还好。此后，由徐主任团队的穿刺高手翁医生操作，整个过程十分流畅，约20分钟操作完成，采集了三管脑脊液化验。当天下午，脑脊液生化指标就出来了（浙一非常专业，送检及时），我母亲期盼阴性结果，我希望一次获得阳性结果，否则还得二次穿刺检查。初步的生化结果显示出典型脑膜转指标：低糖高蛋白。第二天，脱落细胞学也找到了癌细胞。为了节约时间，我立即网上问诊徐主任（徐主任周一周二浙一庆春有号；周三余杭有号；其余时间不出门诊），要求住院埋囊行鞘内化疗。

于是，5月9日下午，徐主任在伽玛刀中心给我开了预住院单以及一系列检查单（门诊做，住院后转住院费报销；如果指标不合格无法住院，则门诊结算），预计一周后能住进去（浙一的床位确实紧张，但是整个管理上已经做到最佳限度地满足患者需求）。接下来的5天，我们跟着小程序的指引和预约时间段，把十几项检查都做了。这期间，我感觉自己来到了世界上最卷的医院……6点半采血的门诊，似乎随机分配到各个楼层的影像检查室，随处可见穿着紫色工作服的医院陪诊护工……

终于，5.15日我们得以入院。然而，由于5.10血小板偏低（52），先行打特比澳升血小板。可惜的是，打了5天特比澳，查血居然更低了（47），埋囊手术有大出血风险。另一方面，我母亲脑膜转的症状在加重，无奈之下，徐主任于5.21日安排了经腰鞘注15mg培美。据说，他那边的标准剂量是第一次25mg，后续加到30mg，4次后，每21天打30mg维持治疗。然而，我母亲特别虚弱，营养不良，血小板还特别低，只能减量到最低的15mg尝试一下。

当天鞘注依然是翁医生操作，整个过程中他十分关注我母亲是否有腿脚麻痹，好在一切顺利。鞘注结束平躺6个小时也没任何不良反应，直到她起来吃晚餐，坐着吃了20多分钟，突然脖子无法动弹，疼痛难忍，我赶紧让她躺下。夜班医生过来看了表示打完快8个小时了，属于鞘注神经根刺激，只能尽量躺着，对症止疼处理。后续3天，我母亲都无法下床，最多起来半小时左右就开始脖子僵硬，她的腰部神经根刺激似乎比其他病友更为明显。第二天我们出院，带了一麻袋药回酒店，几乎全是补血的……

我们已住院打了6天特比澳，一针白介素，平时也吃了升血小板的中成药 海曲波帕，十多天了一直在降。回想起放疗结束后，我们血小板一度升回了101。这次持续下降，刚好发生在打完4支国产贝伐之后，我估计是第一次打国产贝伐，耐受不好，叠加放疗后缓慢显现的骨髓抑制因素，多种因素导致血小板难以回升。好不容易来了杭州，不能因为血小板不行就回去。于是，经过打听，了解到目前效果最好的阿伐曲波帕，买了一盒，一天两粒地吃。医院开的升血小板中药，由于我母亲吃了反胃，基本没动。

5月27日，怀着忐忑的心情，我母亲再次门诊查血，谢天谢地，这次升到了138，终于满足手术要求了。然而，28日这天就开始发热，37.8度，我母亲觉得是早上去医院穿少了冻着了，我怀疑是头一天打了胸腺法新引起的。好在当天晚上自行降温到37度，第二天一直维持在36.8度左右。入院的前一天，她终于没有发热了。

6月1日一大早，我母亲进行了埋囊手术，一切顺利。术后主要是头上缝针的伤口痛，没有发热，但是中性粒细胞偏高，C反应蛋白也高了7倍，医生预防性打了几天抗生素。不过，排尿出现了大问题。术后第二天拔了尿管，此后每日尿量极少，肚子胀大，我母亲时有便意，就是拉不大出来。一开始护士以为是尿排不出，后续B超显示主要是腹水引起，膀胱尿量不多。于是，我们在浙一做了一次增强腹部CT，彻底排查一下反复腹水的原因。结果显示肝硬化。

我母亲自去年9月底打完第5次8201后就开始反复出现大量腹水，一开始怀疑是肝转移复发，然而影像稳定，肝裂间积液甚至持续减少。此后一直没弄明白原因，腹水涨了就吃利尿剂，消了就继续得过且过。如果去年10月能明确肝硬化腹水，我们可能不至于这么被动，至少不会由着我母亲不吃保肝药（她一直说吃护肝药胃痛、想吐）。我母亲既往无肝病，肝硬化只能是肝转移 8201化疗杀伤太狠导致了肝硬化。所以，虽然8201是对肝功能要求不高的ADC药，如果合并肝转移，那么肝细胞会被靶向毒杀，保肝非常重要‼️

6.11日，拆线后，我们进行了第二次鞘注，培美20mg，这次经囊鞘注，几乎没有任何副作用，当天就能下床走动，完全没有上次的神经根刺激现象。不过，我还是担心后续反复，出院后在酒店多住了两天，直到6.14我们才退房返程，至此，杭州近40天的求医结束。

回家前，我就跟老家安顺市人民医院肿瘤科的王旭东大夫说好了，这边拍经囊鞘注操作视频，后续在他那里鞘注，每次的剂量通过徐主任线上问诊确定。王医生正直善良，真正践行了安顺人民医院“医本仁术”的行医精神。

此后，每21天，我们在老家进行鞘注，最近一次加到了25mg。一方面是因为我母亲的血项好了蛮多，另外一方面也是因为每次鞘注后第三周开始出现脑膜转移病情反复的一些症状，比如：头疼加重或者头疼频率变多；喝水呛咳；脖子僵痛。

目前鞘内化疗暂无统一共识，但是存在两大观点：一方是以潘振宇教授为代表的低剂量6次诱导 低剂量维持治疗方案（目前潘教授团队在惠州行鞘内化疗）；另一方则是大剂量每21天一次，前期根据患者情况可能会增加鞘注频率以快速控制病情。作为患者家属，我们得评估患者实际情况，医疗资源，以及潜在风险。

我母亲不可能长期去外地就医，即使埋囊了，本地医生也不可能做到1周2次鞘注，持续1个半月完成诱导期鞘注操作；另外一方面，频繁操作，颅内感染风险增加，一旦感染，我们的鞘注治疗可能就结束了……所以，每21天一次当地鞘注已经是当前能争取到的最优解。好在，我母亲最近几次脑脊液情况都还不错，这个方案对她来说是有效的。

最后，如果有条件的患者，我还是推荐去潘教授团队行鞘内化疗，至少从逻辑上看，低剂量多次的副作用更可控。潘的团队经验丰富，几乎专攻鞘内化疗，精力集中，这一点是许多兼做鞘内化疗的科室不能比的。

最后，总结一下鞘内化疗常见疑问：

1.要不要装囊？

装囊的最大好处是减轻了腰穿鞘注的痛苦。腰穿痛苦程度取决于两个方面：操作者和患者椎间情况。即使是翁医生这样的高手，我也听说过他经手的患者表示腰穿生不如死……椎间狭窄，穿刺难度和痛苦都更可能加大，尤其是反复穿刺，一次比一次痛苦。

装囊完全避免了这个问题，但是也存在一些风险，比如装囊手术的风险，鞘注无菌操作疏忽引起的颅内感染，直接脑室打药的毒性累积隐患（尤其是脑室增宽患者），囊的质量问题等等。

2. 囊装头上还是腰上？

个人建议埋头上，可以最大限度地避免囊受到挤压或暴力冲撞，也方便保持卫生。

3. 怎么判断鞘注剂量是否耐受？

根据徐主任及潘教授的分享，主要关注的是血项，尤其是血小板和白细胞，如果鞘注后下降到危险值，对症处理都升不上去或者预防性处理也无法改善，建议调整剂量。其他鞘注副反应，比如呕吐，头晕头疼，脖子僵硬，甚至是轻度癫痫，都属于一过性反应，可以对症处理或预防性处理，减轻副作用。

4. 鞘注是否要一直做？

由于脑脊液每天都在更新，只要血液循环淋巴循环里有癌细胞，就有不断引入新癌细胞进脑膜的风险，因此医生都会建议长期规范鞘内化疗，除非不耐受或者有对应敏感突变入脑小分子靶向药（如EGFR的奥希替尼），可以考虑脑膜稳定后转靶向维持。

5. 都脑膜了，还有必要折腾鞘注吗？

理想状态下行鞘注的前提是有全身治疗的有效方案，这样鞘注获益时间可能更长；反之，取决于患者及家属的是否愿意换取那几个月的质量稍高的生存期。

6. 鞘注前后基本检查有哪些？

我家鞘注前：血常规，凝血功能和D二聚体，肝肾功能。

鞘注中抽取脑脊液2-3ml做脑脊液糖、蛋白，氯离子含量测定；脑脊液检测（颜色性状细胞总数这些）；脑脊液肿标（腺癌必须查CEA，其他看哪个敏感查哪个）。每2次额外采集3-4ml脑脊液做脱落细胞学检查（最好采样后半小时内送检）。

鞘注后3-7天复查血常规。

7. 鞘注是否会耐药？多久耐药？

会耐药，多久耐药个人觉得取决于全身治疗情况和脑膜癌细胞对当前方案的敏感性，同时鞘注方案也会有影响，个体差异是客观存在的。就我目前的了解，全身治疗有效的情况下，大概率6-12个月耐药；也有2-3年的幸运儿。

希望你看到这篇，但永远不需要用到这些。