乳腺癌的内分泌治疗

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中国乳腺癌发病率逐年上升，每年近 20 万女性被诊断出乳腺癌。规范乳腺癌的治疗标准和模式，对于改善乳腺癌患者预后非常关键。

本文根据中国乳腺癌内分泌治疗专家共识梳理了绝经前后早晚期乳腺癌的内分泌治疗。

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绝经前 HR 早期乳腺癌
中国乳腺癌发病曲线呈双峰，50 岁、70 岁是发病高峰，中位发病年龄为 45～55 岁，这提示我国绝经前的乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的 50% 以上。

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标准治疗方案
他莫昔芬（tamoxifen，TAM）5～10 年

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TAM 联合卵巢功能抑制（OFS）
（1）＜ 35 岁，TAM OFS 优于单用 TAM
（2）≥ 4 个淋巴结转移
（3）1～3 个淋巴结转移、组织学 3 级等其他多个危险因素
（4）多基因检测显示不良预后

OFS 治疗建议时间为 5 年，部分低危患者也可以考虑治疗 2～3 年。

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绝经后 HR 早期乳腺癌
术后 2～3 年和 7 年是 HR 乳腺癌复发的两大高峰，延长内分泌治疗更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。

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标准治疗方案
5 年 TAM

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TAM 联合芳香化酶抑制剂（AI）
AI（阿那曲唑、来曲唑或依西美坦） 可作为绝经后 HR 乳腺癌患者标准的辅助治疗，但长期 AI 可导致骨质疏松、关节疼痛、潮热等不良反应，影响患者耐受性，需要权衡获益和不良反应。

无法耐受 AI 者，可选辅助 TAM 或序贯 TAM 和 AI。

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HR 乳腺癌延长内分泌治疗
（1）5 年 TAM 后未绝经，继续 TAM 治疗 5 年（尤其是高危患者）。
（2）5 年 TAM 中绝经，改 AI 治疗共 10 年。
（3）绝经后，5 年 TAM；对于肿瘤分级 3 级、高 Ki-67 值或淋巴结有转移者，可考虑继续 TAM 或 AI 治疗。

延长内分泌治疗需具体情况具体对待，既要考虑肿瘤复发的高危因素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。

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晚期转移性乳腺癌
晚期转移性乳腺癌（MBC）不可治愈，治疗目标是延长生存，提高生活质量。由于内分泌治疗毒性比化疗低且疗效好，因此 MBC 患者首选内分泌治疗。

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内分泌治疗适应证
（1）年龄 ＞ 35 岁、辅助治疗后 DFS＞2 年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移的 ER 患者。

（2）肿瘤发展较慢的 ER- 患者，化疗结束后可试用。

一线内分泌治疗获益的患者需继续治疗。失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。

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绝经后 MBC 辅助治疗后转移
（1）发生在辅助 TAM 治疗后：一线内分泌治疗可以选择 AI 或者氟维司群 500 mg 治疗方案。

（2）发生在辅助 AI 治疗后：可尝试首选氟维司群 500 mg 治疗方案（尚需循证医学证据支持）。对于非甾体类 AI 治疗失败的晚期乳腺癌患者，可以考虑甾体类 AI 联合依维莫司，但需权衡受益和药物的不良反应。

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年轻乳腺癌患者卵巢保护
中国女性晚婚晚育比例较高，许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。这部分患者对于保留生育功能有需要，应该在治疗乳腺癌的同时，保护这部分患者的卵巢功能。（目前还未普及推广）

1. HR- 早期患者有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予药物性卵巢去势（GnRHa），降低 2 年卵巢衰竭发生率、提高后续妊娠可能。

2. HR 年轻患者，辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望，需综合考虑疾病风险程度、无病间期、患者年龄等因素，部分中低危患者可在 2～3 年内分泌治疗后暂停，尝试怀孕，妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。

结语：内分泌治疗起效缓慢，一般在 2～3 月有起色，但一旦有效，肿瘤缓解期较长。因此，如果肿瘤无进展，有必要服药 16 周再评价疗效。