人血白蛋白应用于肝硬化的中外差异概述

国内外权威指南对于顽固性腹水的治疗均一致推荐了应用人血白蛋白，但对于白蛋白剂量国内外存在一定差距：国外指南基于多项随机对照试验推荐的白蛋白剂量为6~8 g/L，而国内基于两项小样本量非随机对照研究推荐4 g/L。一项研究认为在腹腔穿刺放腹水即将结束或刚结束时，补充人血蛋白８ g/L或减半剂量4 g/L，大量放腹水后循环功能障碍的发生率相似^[14]。另一项研究则发现对于肝硬化腹水伴SBP患者，首日应用人血白蛋白1.5 g/kg，第2~５天人血白蛋白1 ｇ/kg，与未使用人血白蛋白患者比较，肝硬化SBP患者肾衰竭发生率、在院期间病死率和３个月病死率明显降低^[15]。因此，笔者认为尚需要开展大型随机对照研究进一步探索白蛋白使用剂量。对于白蛋白的治疗持续时间，国内外指南均无明确推荐，目前多为临床医生根据患者的个体情况确定。

目前国外仅对于HRS-AKI（旧术语为1型HRS）推荐应用白蛋白，而国内则未做限制，但深入探究指南所引用的临床研究，发现支持白蛋白用于Ⅱ型HRS的临床研究有两项为中国人群的小样本研究^[16,17]，一项国外研究但Ⅱ型HRS患者数量远低于Ⅰ型HRS^[18]，两项meta分析同样也是所纳入研究中Ⅱ型HRS患者数较少^[19,20]。因此，笔者认为尚需要大型随机对照试验验证白蛋白联合特利加压素用于Ⅱ型HRS的疗效。对于白蛋白给药方案，除了2021年AASLD指南推荐40~50 g/d外，其他三项国内外指南较为一致地推荐20~40 g/d且治疗时间最长为14 d。

目前国内指南中尚未推荐白蛋白用于低钠血症。EASL指南对于高容量性低钠血症推荐应用白蛋白但同时指出支持证据有限。AASLD指南基于一项针对住院肝硬化患者的大型、观察性、队列研究推荐重度低钠血症更严格地限制水的摄入并输注白蛋白，该研究纳入1126例伴有低钠血症（血Na<130 mmol/L）的肝硬化患者，777人接受了225（IQR：100，400）g白蛋白治疗，而349人未接受白蛋白治疗。结果显示输注白蛋白组低钠血症缓解率更高（69% vs. 61%，P=0.008），即白蛋白可改善低钠血症^[21]。目前白蛋白用于低钠血症的剂量及持续时间尚需开展临床研究确定。

国内外指南中均推荐白蛋白用于SBP患者。国外指南基于一项随机对照试验推荐白蛋白使用剂量为第1天1.5 g/kg，第3天剂量为1.0 g/kg^[22]，国内指南对于白蛋白用于SBP的剂量缺乏明确的循证医学证据。此外，对于白蛋白用于SBP的治疗持续时间国内外尚未做建议，尚需开展临床研究确定。

白蛋白的应用主要在肝硬化失代偿并发症出现或加重时启动。由于白蛋白的价格和资源限制，国内目前尚缺乏对于白蛋白长期应用的临床数据。但国内学者已经开始关注白蛋白在失代偿期肝硬化患者中的应用价值。白蛋白在肝硬化各并发症的应用时机选择、剂量和治疗计划仍需通过积极开展大规模临床试验予以明确。

此外，白蛋白的输注分为两种形式，开放式和封闭式输液系统。新型全密闭输注系统的输液软袋与传统开放式或半开放式的玻璃瓶或塑瓶输液相比，无需开放空气通路，可有效避免空气微生物污染^[23],从而降低中央导管相关血流感染（CLABSI）发生率并降低全因死亡率、减少住院天数及降低医疗花费^[24,25]。此外，传统的白蛋白输注所采用的开放式输液系统，塞子需要用杀菌溶液消毒，而且贮存白蛋白的玻璃容器可能与铝浸入白蛋白的潜在风险相关^[26]。因此，为了规避这些风险、提高人血白蛋白输注安全性、减少总住院成本，采用密闭式系统输注白蛋白治疗肝硬化具有重要意义。