营养，是饮食的灵魂。但营养不良的发生率高达80%，往往贯穿肝癌患者的整个病程[1]。一旦发生营养不良，肝癌患者就会出现体重下降、疲乏、疼痛、恶心、呕吐、食欲丧失等情况，这些都会影响肝癌患者的治疗效果和生活质量。
因此，营养治疗可是肝癌患者治疗中不可忽视的重要一环，今天就来“解决”它！
01
为什么营养不良？
找出原因才能对症下药。肝癌患者为什么会出现营养不良呢？主要包括以下几个方面[1]：
1.肝细胞受损
当肝细胞受损时，机体糖、蛋白质、脂肪及激素等代谢受到影响，肝癌患者营养代谢平衡被打破，导致低血糖、恶性贫血以及凝血功能异常等。
2.肿瘤细胞影响机体的物质代谢
肿瘤本身是一种消耗性疾病，肿瘤细胞的无限增殖，导致患者体内脂肪、蛋白过度分解，从而发生营养不良。
3.治疗副作用
接受手术、放疗、化疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗手段后，继而出现恶心、疼痛等副作用。
图片来源：摄图网
4.心理因素
压抑、焦虑等心理因素影响食欲和进食习惯，都容易导致患者厌食。
02
判断营养不良的4个指标
是否存在着营养不良的情况，觅友们可以自行通过下面的四个指标进行初步判断。
如果你符合上面四条中的一条或者多条，请尽快联系主治医生，进行专业评估，医生会根据患者的实际情况和目前采取的治疗手段进行综合确定是否存在营养不良状况。
若是经过专业诊断后，确认是营养不良，莫慌！五阶梯营养治疗原则先行，咱们分阶段进行“攻克”。
03
五阶梯营养治疗原则
所有肝癌患者的营养治疗均要遵循五阶梯治疗原则[2]。
图片来源：《肿瘤代谢与营养电子杂志》[2]
这个时候就需要家属和患者共同发力：
第一阶梯：饮食 营养教育
饮食 营养教育是营养治疗最基础的手段、最经济实用的措施，适用于所有营养不良患者（除了无法用嘴进食的患者）。
所谓营养教育，是通过沟通的方式，鼓励患者改变饮食习惯，从而改善其营养状况。家属可以和医生、营养师共同对患者进行营养教育，而日常的饮食上则需要家属多多用心啦。
这里推荐一些食谱给大家参考：
第二阶梯：饮食＋口服营养补充
在连续使用第一阶段3-5天但还是无法满足患者的营养需求时，这个时候就进入第二阶梯了。
口服营养补充是指给患者吃一些医学配方的食品（比如肠道营养液等），补充患者日常饮食的不足。
家属需要做到的是：
1.按时为患者冲泡肠道营养液并进行喂食（病人可自行用嘴进食的前提下）；
2.继续为患者提供我们上文提到的第一阶段的食物，不过要注意此时的食物要更加软烂，最好以流质和半流质为主。
第三阶梯：全肠内营养
如果前两个阶段的营养治疗都已不再能满足肿瘤患者的营养需求，或者患者处于完全不能进食的状态时(如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等)，这时候只能采用全肠内营养。
将患者所需的全部营养素做成肠内营养制剂，经由管饲途径进入人体内，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管等等（简单说就是在鼻腔内插入管子通往胃部，这个叫做鼻胃管）。
除了营养支持以外，这时候，家属还要照顾患者的心理状况，及时安抚患者情绪，努力让患者早些适应鼻饲管。
第四阶梯：部分肠外营养
肠外营养一般用于胃肠功能衰竭、重度呕吐、肠梗阻等食物无法通过肠道吸收的情况。通俗来说就是，所摄入的食物或营养素不经过胃肠道，这个时候往往需要注射营养针。
在这一阶段中，家属要及时关注患者的饮食情况，和医生积极沟通，以便于医生制定用药方案。
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第五阶梯：全肠外营养
对于前四阶段都不能达到预期的营养治疗目的时，尤其是在肠道完全不能使用的情况下，全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源。
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不同阶段的营养治疗方式[1]
1.肝癌肝切除围手术期
有重度营养不良的肝癌患者，术前应先纠正营养不良，以降低手术风险，术前应行营养干预7-14天。术前术后都可以进行肠内营养，也就是前文提到的第三阶段营养治疗，对患者肝功能起到保护作用，还能减少围手术期的创伤应激。
手术期间，麻醉前2h禁水，麻醉前6h禁食，以避免患者过早进入分解代谢状态。若无特殊情况，肝切除术后当天可以喝水，术后12h可以吃一些流质食品。
2.肝移植术后
肝移植术后患者可以采用肠内营养治疗方式，不仅节约住院费用，还降低术后并发症，同时还能更好地预防术后感染。
1.建议肝移植患者术后48h内低能量摄入[推荐18 kcal/(kg·d)]，蛋白质推荐摄入量为1.0-1.5 g/(kg·d)；
2.急性期过后能量推荐摄入量为35 kcal/(kg·d)，蛋白质推荐摄入量为1.5 g/(kg·d)；
3.对于肥胖患者能量推荐摄入量为25 kcal/(kg·d)，蛋白质推荐摄入量为2.0 g/(kg·d)。
3.肝癌伴随肝硬化
推荐合并有肝硬化的肝癌患者能量摄入不低于35-40 kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.2-1.5 g/(kg·d)。
发生急性消化道出血的肝硬化患者，在出血后的2-3 天内要停止肠内营养治疗，避免增加再出血的风险。
4.肝癌伴随肝性脑病
肝性脑病患者应避免长时间禁食，提倡少量多餐、夜间加餐和摄入蛋白质食物，可以有效减少蛋白质和脂肪的消耗。
5.肝癌稳定期
建议肝癌患者每日能量供给30-35 kcal/kg，每日蛋白质1.2-1.5 g/kg即可。
上文涉及到的复杂单位kcal/(kg·d)=每天每公斤体重需要多少千卡。
为便于理解，我们可以选择一个参照物：100g煮米饭（装满1个普通大小碗，烹饪时加水适中，煮熟的米饭）能量（热量）约为116kcal。
图片来源：摄图网
营养治疗不只是简单的吃或不吃，“小营养，大作用”，不能让我们的“刻板印象”耽误了治疗！
参考来源
[1]翁敏,代正燕,王昆华. 肝癌患者不同疾病状态时的营养治疗[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(01):1-6.
[2]石汉平,许红霞,李苏宜,曹伟新,李薇,巴一,陈公琰,王昆华,齐玉梅,陈子华,于康,江华,胡雯,丛明华,陈俊强,李增宁,方玉,葛声,王新颖,林源,管文贤,罗琪. 营养不良的五阶梯治疗[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,2(01):29-33.
[3]石汉平. 肿瘤患者的营养问题[J]. 养生大世界,2020(02):35-37.
[4]吴蓓雯. 恶性肿瘤患者营养不良诊断与治疗策略的研究进展[J]. 上海护理,2017,17(02):5-9.
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