乳腺癌多基因检测：小叶癌的化疗谁说了算？

EndoPredict（问谱特，EPclin，12基因）独立于病理学类型，精准预后

       目前多项研究表明，基因检测在浸润性小叶癌的预后中发挥着重要的作用，EndoPredict（问谱特，EPclin，12基因）通过大样本分析表明EPclin在浸润性小叶癌中依然发挥着与浸润性导管癌一样的预后性能。

       浸润性乳腺癌是一种特殊形态和表型特征的异质性疾病，具有较高的侵袭和转移能力。大多数乳腺癌是浸润性导管癌（IDC；约80%），其次是浸润性小叶癌（ILC；5%-15%），其他病理分型（分泌型、髓型、粘液型、乳头型）只占不到8%。既往关于浸润性小叶癌的临床研究较少、样本量较小；与预后相关的研究都是基于浸润性导管癌，或直接将浸润性小叶癌与浸润性导管癌一起纳入研究，未做单独分析，因此小叶癌多基因检测的临床意义尚不明确。

        既往研究表明，浸润性小叶癌与浸润性导管癌在很多方面都存在不同，如临床特点：浸润性小叶癌多表现为单侧多发性、双侧乳腺癌、肿瘤体积较大等；在2021版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（精要版）【1】也提到，浸润性小叶癌分为经典型和变异型（实体性、腺泡型、小管小叶型、多形性），经典型预后好于变异型，多形性和实体型预后较差。浸润性小叶癌在免疫组化中多表现为组织学分级较低、雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的高表达、人表皮生长因子2（HER2）低表达、Ki-67低表达、E-钙黏着蛋白（E-Cadherin）表达缺失等。以上内容均表明早期浸润性小叶癌多表现为预后相对较好的激素受体阳性乳腺癌（Luminal A型），但仅仅从浸润性小叶癌的整体预后表现分析，是不是意味着小叶癌就可以直接豁免化疗呢？因此需要单独对浸润性小叶癌的预后进行基因层面的独立分析，以进一步明确化疗的必要性。

       2020年，Clin Cancer Res权威肿瘤学杂志发表文章【2】，验证分析了多基因检测在浸润性小叶癌患者中的预后价值。文中对ABCSG-6&8/TransATAC研究中共计2630名绝经后ER+/HER2-乳腺癌患者（均只接受5年内分泌辅助治疗）进行了回顾性分析，其中浸润性小叶癌患者470名（占比17.9%），并评估EndoPredict（EPclin评分）对于浸润性小叶癌患者10年远处复发风险的预后价值，研究发现所有浸润性小叶癌患者中，63.4%的患者被判定为EPclin低风险，10年远处复发率仅4.8%，而36.6%的EPclin高风险患者10年远处复发率则达到了26.6%。

       另外研究表明，EPclin评分比CTS评分（两者均为2021版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（精要版）中用于辅助内分泌治疗决策的辅助工具）在浸润性小叶癌患者中，无论淋巴结阳性还是阴性，均提供了5-10年更多的预后信息。

该研究证明尽管浸润性小叶癌普遍表现出较好的预后表现，但EPclin依然能精准的从中区分出高危和低危的患者，且与浸润性导管癌患者具有相似的10年复发风险，证明了EndoPredict对于ER阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者的广泛适用性。

       随着现代科技的发展进步，对肿瘤的认识逐渐深入，越来越多的研究都表明，肿瘤是一种基因疾病，不能仅仅靠临床因素去判断乳腺癌的恶性程度，往往需要通过临床临床因素和基因评估相结合，综合评估患者的远处复发风险，辅助临床化疗和延长内分泌治疗决策。ABCSG-6&8【3】/TransATAC【4】不仅进行了小叶癌与导管癌的分析，另外对不同分子分型的Luminal A型与Luminal B型乳腺癌进行对比分析发现，尽管普遍研究及临床认为Luminal A型乳腺癌一般具有良好的预后，而Luminal B型普遍认为预后较差，但EPclin依然能从不同分子分型中区分出高危和低危患者，低危患者10年远处复发风险约5%，而高危患者约20%。另外在不同组织学分级、淋巴结状态中依然得到类似的结果，EPclin能独立于各临床亚组，发挥稳定的预后性能。

       EndoPredict（问谱特，EPclin，12基因）是第二代的多基因检测工具，评分模型结合了肿瘤分子生物学状态及临床指标（肿瘤大小和淋巴结状态），充分考虑了临床因素和基因评分在评估患者远处复发风险的重要性，辅助临床化疗和延长内分泌治疗决策，避免治疗不足或过度治疗，为早期乳腺癌患者个体化诊疗助力。 

参考文献：

【1】. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10):87.

【2】. Sestak I , Filipits M , Buus R , et al. Prognostic Value of EndoPredict in Women with Hormone Receptor Positive, HER2-Negative Invasive Lobular Breast Cancer[J]. Clinical Cancer Research, 2020, 26(17):clincanres.0260.2020.

【3】. Richard B , Ivana S , Ralf K , et al. Comparison of EndoPredict and EPclin With Oncotype DX Recurrence Score for Prediction of Risk of Distant Recurrence After Endocrine Therapy[J]. Jnci Journal of the National Cancer Institute(11):djw149

【4】. EndoPredict improves the prognostic classification derived from common clinical guidelines in ER-positive, HER2-negative early breast cancer[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2013, 24(3):640-647.