免疫治疗耐药后应该选择什么样的治疗方案呢？

关于药物的耐药有两种，一个叫原发性的耐药，一个叫继发性的耐药。原发性的耐药就是患者用上免疫药，第一次评估疾病就是进展，没有效果。继发性的耐药就是它曾经起过效果，到后面又没效了，这种比较多。碰到这种情况，我们现在也有一些处理办法。第一个就是如果原来用了 PD-1的单抗，你可以换一个PD-L1的单抗。还有前面用K药，后面再换一个卡瑞利珠单抗是不是也可以。但是这种有效率比较低，根据我们回顾性的研究，大概有效率在6%左右，通常我们不推荐这种方法。

第二种方法，在原来耐药的基础上，调整一下治疗策略。原来是单药，现在可以和化疗药物联合一下；如果原来已经联合了化疗药物，现在可以把化疗药物换一换；或者原来就是用了化疗药物，现在可以在化疗药物的基础上加一个抗血管生成药物。通过治疗策略的调整，就能把有效率提高到30%左右。

另外还有一些措施就是，虽然这些都是晚期病人，但还要看他有没有局部治疗的机会，或者是远处寡转移的治疗机会，给患者做一个局部的放疗。或者是把免疫药物停下来，专门在给他做一些单纯的化疗。经过化疗和放疗以后，再来使用免疫治疗，特别是用过放疗的病人，真实世界当中回顾性分析，有效率就可以提高到60%，所以这是目前克服耐药可行的一个好的办法。

现在有很多小分子的多靶点的抗血管生成的药物，在原来的基础上，联合一些这样的药物，一个作用于肿瘤的免疫微环境，一个是作用于肿瘤的血管微环境，也可以提高有效率，克服耐药。目前在研究的还有双免联合，免疫药物和靶向药物的联合，免疫药物跟跟偶联物的耦合剂的一些联合，这些都是未来的治疗前景。

前面提到的几种治疗措施应该是目前在临床实践当中是可行的，后面这三四种都是处于探索阶段，还要等待未来看看这些方法最终能不能取得成功。

目前关于免疫治疗的很多问题仍是研究的热点，有很多不确定的因素，随着越来越多的临床研究结果的出来，在不远的将来，我觉得肯定会有一个明确的答案的。