乳腺癌术后复发风-险分组&辅助治疗指南！

中国抗癌协-会：
乳腺癌术后复发风-险分组&辅助治疗指南！

 1. 适应证 

⑴ 辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬、卵巢功-能抑制 他莫昔芬、卵巢功-能抑制 第三代芳香化酶抑制剂。* 选择需要考虑两方面的因素：肿瘤复发风-险高或需要使用辅助化疗；患者相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。

⑵ 使用 他莫昔芬 的患者，如无生育需求，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高-危复发）可考虑延长服用期至10年。

⑶ 卵巢功-能抑制剂 推荐用于下列绝经前患者：

• 高复发风-险患者；

• 中危复发风-险的患者且同时STEPP分析分数较高者，若无STEPP分析信-息，需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组-织学分级、Ki-67增殖指数等；

• 他莫昔芬有禁忌者。

⑷ 卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射线照射及药物去势（推荐药物性卵巢去势作为首选）。若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是5年，但中-危患者也可选择使用2～3年。

⑸ 高-危患者 应用他莫昔芬5年后，处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。

⑴ 第三代芳香化酶抑制剂可以向 所有绝经后的ER和/或PR阳性患者 推荐，尤其是具备以下因素的患者：

• 高复发风-险患者；

• 对他莫昔芬有禁忌的患者，或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；

• 使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风-险患者。
  

⑵ 芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。

Ⅰ期患者 通常建议5年辅助内分泌治疗。

Ⅱ期淋巴结阴性患者 如初始采用他莫昔芬5年治疗，可推荐芳香化酶抑制剂或者他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制剂的患者，或者采用他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。

Ⅱ期淋巴结阳性患者 无论其前5年内分泌治疗策略，均推荐后续5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。

Ⅲ期患者 推荐5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8～10年。

⑶ 选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经-济的治疗方案。

⑷ 也可选用他莫昔芬以外的其他ER调节剂，如 托瑞米芬。

⑸ 绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改-变可能引起治疗调整。

⑹ 芳香化酶抑制剂和黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）可导-致骨密度下降或骨质疏松，因此，在使用这些药物前常规推荐 骨密度检测。

⑴ 曲妥珠单抗应用于HER2阳性患者的辅助治疗，对于有高危复发风-险（如淋巴结阳性和/或激素受体阴性的患者），推荐辅助 帕妥珠单抗 与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗。

已经完成1年曲妥珠单抗治疗的激素受体阳性、淋巴结阳性的高危患者，建议加用 奈拉替尼 。

⑵ 淋巴结阴性、原发浸润灶大于0.5cmHER2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗。

⑶ 以下情况可考虑 每周紫杉醇或TC×4＋曲妥珠单抗 辅助治疗：

• 淋巴结阴性、原发肿瘤在小于0.5cm，ER阴性且肿瘤大小接近5mm；

• 肿瘤体积小但有淋巴结微转移的患者

⑷ 淋巴结阴性、原发肿瘤在小于0.5cm时，ER阳性且肿瘤大小接近1mm的患者，不推荐使用曲妥珠单抗。

 2. 治疗方案 

⑴ 曲妥珠单抗 6mg/kg（首次剂量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次剂量4mg/kg）每周方案。

目前暂推荐的治疗时间为1年，可与化疗同时使用，或化疗后序贯使用。6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益-，故均暂不推荐。

帕妥珠单抗，3周1次，剂量为420mg（首次剂量为840mg），共1年。

⑵ 担心心脏毒性者，可选择心脏毒性相对较低的TCbH、TC4H（此处C为CTX）和PH治疗方案（APT试验紫杉醇周疗加曲妥珠单抗方案）。

⑴ 首次治疗后，观察4～8h。

⑵ 与蒽环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。

⑶ 每3个月监测1次左心室射血分数（LVEF）。治疗中若出现LVEF<50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到50%以上方可继续用药。

若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状，则应当终-止曲妥珠单抗治疗。