来拿替尼辅助强化治疗

兵河教授：中国参与了来那替尼众多早期的全球临床研究，包括来那替尼单药，来那替尼联合紫杉药物，来那替尼联合卡培他滨，来那替尼联合曲妥珠单抗等一系列的Ib期、Ic期、II期、III期国际多中心临床研究。中国也参与了术后强化辅助治疗的ExteNET临床研究。这个历程非常漫长，I期试验十几年前就开始，后续试验同样经历众多波折。在II期的晚期HER2阳性乳腺癌患者二线治疗中，最后的研究结果显示来那替尼单药并不优于卡培他滨联合拉帕替尼。这个研究结果带来的启示是研究试验的设计有问题，对于来那替尼单药的效果过于自信。如果当时研究设计的是用来那替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨，也许结果就是阳性的了。

因此在术后的辅助治疗中吸取该教训，在曲妥珠单抗的基础上后续的强化治疗主要取决于能否提高疗效。使用曲妥珠单抗治疗的患者仍然有部分会出现复发转移，因此仍有患者没有从曲妥珠单抗一年的治疗中获益。后续的强化治疗可能增加病人的获益率，因此临床研究设计合理。基于临床试验的假设，临床试验也证实使用曲妥珠单抗一年后，后续用来那替尼一年明显提高HER2阳性早期乳腺癌病人术后的长期无病生存率，无论亚洲人还是欧美人均能从术后的强化治疗中获益。术后的辅助治疗包含三个靶向药物，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和来那替尼。

吡咯替尼适应证是用于晚期乳腺癌的治疗，因此两者没有冲突。

来那替尼用于术后曲妥珠单抗的强化辅助治疗，目前还没有在中国批准上市，正在以完成的临床研究结果申请支持上市。

因此术后辅助治疗中，国外的标准治疗首先为使用曲妥珠单抗一年。对于高危的病人许多指南也提示可以用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗一年，究竟曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗更好，还是曲妥珠单抗使用一年后续贯来那替尼效果更好，届时需要临床医生进行抉择。帕妥珠单抗在已批准的国家限定用于高复发风险患者的治疗，比如淋巴结转移数目较多的患者，以及带有其他高危因素的患者。来那替尼在美国批准的治疗没有限定高复发风险或其他复发风险，为一年曲妥珠单抗后的强化辅助，这是两者的不同之处。

临床医生和病人的选择还要多方面考虑，包括治疗费用、药物是否进医保、用药是否方便、副作用是否很大等。来那替尼上市以后，可以从这方面进一步深入探讨或者召开一些学术会议。通过与临床医生的沟通会议来让临床医生了解强化辅助治疗有哪些优势，适用哪些人群，副作用如何，怎样处理等。使临床医生和病人能够有信心地安全使用强化辅助治疗。