邵志敏教授谈“新冠”疫情下的乳腺癌内分泌治疗策-略

2019版CSCO BC指南在绝经前HR+乳腺癌辅助内分泌初始治疗注释1中，增加了SOFT研究的8年随访数据：“使用卵巢功能抑制（OFS）联合TAM对比TAM 5年治疗，OFS联合方案可显著改-善绝经前患者无病生存期（DFS），OFS+AI方案的DFS绝对获益提高了7%；相比单药TAM，OFS+AI的8年无远处复发间期(DRFI)获-益提高了2.8%。”

SOFT研究8年随访结果进一步证实了OFS在绝经前中高危患者治疗中的地位。2019版CBCS指南在绝经前HR+乳腺癌辅助内分泌治疗OFS药物适应证中新增了“中危复发风险且STEPP分析分数较高者”，应首选OFS药物。

因此，对于绝经前患者，仅有低危患者（T1N0期、组织学1级、低ki-67表达）可考虑单用 TAM 治疗，其他患者均可考虑OFS联合TAM或AI。对阳性淋巴结数目≥4枚的高危患者，应首选 OFS+AI，以降低患者的第一复发高峰。

对绝经后HR+乳腺癌辅助内分泌延长治疗策略中，2019版CBCS指南AI的延长时长由2017版的5年更新为8~10年。在绝经前HR+乳腺癌辅助内分泌延长治疗策略中，2019版CSCO BC指南对“完成OFS+AI初始5年治疗，耐受性良好者”的推荐中，绝经者使用AI治疗由原来的Ⅱ级推荐升-级为Ⅰ级推荐。且在注释中强调，“OFS联合口服内分泌治疗药物5年后的患者仍存在远期复发风-险；基于延长内分泌治疗获-益的证据，对于可耐受患者，可建议延长内分泌治疗。”

HR+患者存在第二甚至更多复发高峰。对于这类绝经前中高危患者，停用内分泌治疗应慎重，术后辅助内分泌治疗采用升-阶梯策-略已是目前趋-势，一是强化治疗，即前期加用OFS；二是延长治疗。OFS是否也相应延长，目前仍缺乏足够的循证医学证-据，需评估患者具体情况。

若激素检测结果显示患者已确定达到绝经后状态，AI单药延长治疗即可；若患者仍未绝经，在其耐受性好的情况下，可选择继续OFS+AI或换用OFS+TAM治疗。总体而言，对于高危患者，延长治疗可改-善生存，降低复发风-险。

对于HR+辅助内分泌治疗的乳腺癌患者，由于已经完成手术，辅助治疗的目的是预防术后复发转移，在特殊情况下，“新冠”病毒感染风险作为主要矛盾，“被迫”适当推迟辅助治疗对总体预后并不会有太大影-响，可待疫情稳定后再去医院取药或接受治疗，患者无需过度担忧，以免增加不必要的精神压力。

当然，是否推迟、推迟多久，具体还须听从患者前期主管医师的专业指-导意见，不可盲目自行决定。很多医院和医生都开通了线-上诊疗平-台，患者可以很便捷地通过远-程方式与主管医生取-得联-系、保持沟-通。

另一方面，已经开始但尚未完成辅助内分泌治疗的患者，国家医疗保障局也推出了特殊时期实施“长处方”报-销政-策，支持医疗机-构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。在疾病稳定的情况下，随访复查时间也可适当延后，无需3~4个月复查一次，疫情期间可考虑6个月复查一次，术后5年以上的患者可1年复查一次。

对于疫情期间出现的药物不良反应，呕吐、腹泻等轻症患者可尝试口服止吐、止泻药物，居家观察，若仍无法缓解，须及时就医。就近不求远，尽量先在当地医院就医，避免因远途乘坐公共交通，增加“新冠”病毒感染风险。若出现发热症状，应及时排查“新冠”肺炎潜在风-险因-素。

氟维司群作为雌激素受体下调剂（SERD），可有效解决内分泌治疗耐药问题。2019版CBCS指南明确了HR+晚期乳腺癌内分泌治疗敏感复发人群可选氟维司群/AI单药治疗。2019版CSCO BC指南对TAM治疗失败的HR+晚期乳腺癌患者内分泌治疗策-略推荐中，相较于2017版CSCO BC指南，氟维司群与AI顺序对调、力压AI，成为首要Ⅰ级推荐药物（证据类别为1A类）。

晚期乳腺癌患者的治疗原则是尽可能延长生存时间，保证生活质量。疫情期间内分泌治疗方案的调整，主要视疾病负荷、进展速度和现用治疗方案决定。例如，正在接受化疗的HR+晚期患者，特殊时期无法继续化疗时，可考虑换用内分泌口服治疗，而无需等到化疗无效或无法耐受，但应尽可能详细记录更换方案时肿瘤病灶情况。

暂时无法到医院取药者，若肿瘤负荷较小且无明显症状，可相对延迟；但若肿瘤负荷大且症状明显或有明显变化者，可先尽快通过线-上平-台咨询专科医生，必要时先就近去门诊检查，随后将检查结果回传给医生判断和评估。

必需来上级医院就诊患者，尽量提前预约，采取错峰就诊和治疗。常规随访复查可根据病情和医嘱灵活调整。同样，一切决策都须在医生指导下进行。