化疗恶心呕吐，最新治疗指南

化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。

CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗 。

此次 COSO 会议上，张敬东教授在大会上就 「 2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南」等进行了详细的解读：

目前，医生和护士能够准确预测急性 CVI 的发生率，但超过 75% 的医护人员低估了高度致吐风险以及中度致吐风险延迟性恶心呕吐的发生率。

张敬东教授

有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。

国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性 CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与 54.0%。因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南， 更适合中国临床实践。

CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：

提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；

明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；

根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；

根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；

我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素—— 化疗因素 —— 特异性因素。

注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素

参与呕吐的主要递质及对应药物

止吐药物分类：

•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼 ；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等

• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等

• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等

•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等

• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑

• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等

• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等

• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等

• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等

抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：

高致吐风险

✦ 预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；

✦ 选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；

✦ 在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；

✦ 注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；

✦ 关注引起呕吐的其他因素：

1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、 胃轻瘫、

2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多

3.其他药物导致（如阿片类）

4.焦虑、预期性恶心呕吐

单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:

1. 联合预防

2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础

3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天

其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。而本次国内 CSCO 止吐指南针对不同方案中地塞米松的用量进行调整，最大用量 12 mg，最小剂量 3.75 mg，进行因地制宜的调整。

高致吐风险：三联预防方案

方案 1：含 NK-1RA 三联预防方案（高致吐风险）

方案 2：含奥氮平三联预防方案（高致吐风险）

奥氮平显著改善接受高或中度致吐化疗患者延迟期及全期恶心呕吐的完全缓解率

方案3：含沙利度胺三联预防方案（高致吐风险）

方案 4：含奥氮平四联预防方案（高致吐风险）

备注：含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据 ，仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者

中致吐风险

1. 联合预防

2. 5-HT3RA、糖皮质激素组成的二联方案为基础

3. 某些患者（高危因素、预防失败=高致吐风险 ）可以考虑 5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 组成的三联方案

4. 预防的时间为用药当天及之后 2 天

含奥氮平三联预防方案（中致吐风险）

仅推荐此方案用于接受中度致吐风险抗肿瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受 5-HT3 受体拮抗剂 地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者。

对于某些特定患者（如有糖皮质激素使用禁忌、抗肿瘤治疗方案中包含 CAR-T 疗法和免疫检查点抑制剂）可以考虑在该预防方案中不用地塞米松。

多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的管理原则：

✦ 接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠

✦ 延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能

✦ 止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径（肠外/口服/透皮），5-HT3RA 的作用持续时间及适当的剂量间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素。

多日抗肿瘤治疗止吐药物的选择

✦ 5-HT3RA：

• 短效 5-HT3RA：每日给药

•帕洛诺司琼：0.25mg(IV)/0.5 mg(PO) 可以满足 3 日化疗方案的需求

•格拉司琼透皮贴剂：1 贴，必要时 1 贴/周

•预防方案中不包含 NK-1RA 时，优先选择帕洛诺司琼或格拉司琼透皮贴片

✦ NK-1RA：

• 阿瑞匹坦：可考虑根据化疗天数适当增加给药天数（如125mg d1，80mg d2-7 ）

✦ 糖皮质激素：

•每天使用，延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用2~3 天

•评估患者对糖皮质激素的耐受性

•ME 或非顺铂 HEC，如无高危因素或无法耐受糖皮质激素的患者，可仅在第一天使用

爆发性呕吐及难治性呕吐的处理：

爆发性呕吐的治疗：

止吐药物使用注意事项：

✪ 5-HT3RA

◆QTc 间期：监测心电图；静脉注射昂丹司琼不超过 16 mg；原有心脏疾患或合用导致QTc 间期延长的药物时应慎用；静脉注射多拉司琼不推荐使用；

◆ 常见不良反应为头痛和便秘；

◆ 按计划使用；

✪ NK-1RA

阿瑞匹坦、福沙匹坦及奈妥匹坦，可以抑制地塞米松的代谢；

✪ 糖皮质激素

◆ 单用免疫检查点抑制剂（抗 PD-1/PD-L1 单抗，抗 CTLA4 单抗）治疗时，不推荐采用糖皮质激素预防恶心呕吐；

◆ 免疫检查点抑制剂联合化疗时，应充分评估糖皮质激素作为止吐药物的利弊，尽可能在呕吐预防/治疗方案中避免使用糖皮质激素；如果确实必须使用糖皮质激素，亦应考虑在免疫检查点抑制剂给药的前、后 24 小时内避免使用；

◆CAR-T 细胞治疗前 3-5 天至治疗后 90 天内，应尽可能避免使用糖皮质激素；对于淋巴细胞清除性化疗所致恶心呕吐的预防，也应尽量不用或减少糖皮质激素剂量

✪ 奥氮平

增加椎体外系反应的风险，与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时应谨慎；

增加中枢抑制的风险；禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；

增加心电图Q-T 间期延长风险；加强心电图监测；

考虑使用小剂量；

✪ 沙利度胺

妊娠期或近期有妊娠计划的妇女，严格禁用；

小结

作为医护人员，我们需要高度重视、积极防治化疗所致恶心呕吐，提高患者的生活质量，同时需要尊重证据，兼顾可及，探寻出更适合中国临床实践。

张敬东

主任医师、教授、博士研究生导师、医学博士

辽宁省肿瘤医院消化内科二病区科主任

CSCO 抗肿瘤药物治疗安全管理专家委员会委员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会第三届肝转移及内科学组委员；中国医师协会结直肠癌肿瘤专业委员会结直肠癌肝转移和多学科诊疗（MDT）专业委员会第一届委员；中国研究型医院学会精准医学与MDT专业委员会常委；

中国医师协会外科医师分会 MDT 专委会委员；中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会常委；CSCO 结直肠癌专家委员会委员；辽宁省抗癌协会化疗专委会主任委员；辽省预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会副主任委员；辽宁省医学会肿瘤学分会副主任委员；中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会副主任委员

参考文献

[1] Grunberg SM, etal. Cancer. 2004 May 15; 100(10): 2261-2268

[2] Zong Xianglong, etal. Chin J Cancer Res, 2016, 28(2): 168-79.

[3] Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2009, 28:131

[4] CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2019.V1.0）