张俊解答第八十六期──诊室

诊室问答零距离：本栏目的问题全部来自我的个人网络诊室，患者实例！为保护患者隐私，图片以及个人信息均不展示！问

病情描述：

20年前贲门癌，去年10月体检发现癌胚抗原增高，十一月份确定残胃癌 ，术前行紫杉醇和替吉奥化疗，癌胚抗原下降后2月 4日手术，手术后大约40天，替吉奥加紫杉醇化疗两个疗程，后来替吉奥单药化疗三次，倒数第二次(大概7月份)化疗后因中性粒细胞低入院，在住院期间又发肠梗阻 ，化疗期间癌胚抗原一直忽高忽低，8月份最后一次替吉奥化疗后癌胚抗原升高到13左右，因CT检查都正常，先暂时回家。

9月初入院检查癌胚抗原上升到24左右，ct检查发现胸膜转移。后想转到上海去看，在等待的过程中10月3日突发胸腔积液入院治疗。癌胚抗原上升到70多。行安维汀、洛铂控制胸水后回家，十一月再次住院，检查癌胚抗原到270多 。后尝试替吉奥加安罗替尼加泰欣生治疗，再泰欣生用了五周，安罗替尼用了四盒后因咳血住院，治疗后已无咳血现象。ct检查后还是胸膜转移。

但是肿瘤指标还在持续上升。本人精神状态尚可，睡眠好，胃口好，就是乏力，还有在深呼吸的时候胸膜痛。不需要用止痛片。目前检查肝，肾，肺功能都正常，血常规也正常医生建议继续以前的方案。病人HER-2阴性，msi低表达。

希望您的帮助

1. 肿瘤指标持续大幅增高，原方案是否有效。

2.原方案代价高，针对胸膜转移是否还有其他可能有效的方法

张俊主任答：

当时残胃复发癌术后的病理报告就非常不乐观，14枚淋巴结中有13枚见到转移，而且还有三枚癌结节，虽然做了积极的围手术期化疗，但肿瘤还是呈现较快速发展，目前除胸膜外，还有腹膜及侧腹壁等部位的多发转移，更棘手的是之前化疗期间曾因白细胞过低而暂停过化疗，且有过肠梗阻，这些都给后续的化疗方案选择增加了很多困难和风险。HER-2阴性，微卫星稳定的状态，使用赫赛汀和PD-1单抗可能不获益。

建议：

1. 需要全面评估体力状态、肠道功能、骨髓状态和肝肾功能，评价后续接受化疗的风险。如果我们的药物只能带来痛苦和更大的风险的话，我不建议再做那些生命不息，化疗不止的事情了。

2. 需要对照下最近2次的CT片，评估下肿瘤进展的速度、分布和状态，以考虑后续怎么换用药物。

因未面诊，以上建议仅供参考。

――本帖摘自张俊主任的《张俊解答》