小小一个举动，让年轻的三阴乳腺癌患者降低复发风险

乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，并呈现快速上升的趋势。与欧美相比，我国乳腺癌具有相对独特的特点，比如发病年龄更年轻，比欧美年轻十岁，三阴性乳腺癌比例高。

临床上，三阴性乳腺癌恶性程度高，预后相对来说比较差，缺乏明确的治疗靶点，化疗是主要的治疗手段,因此常把三阴性归类为难治性乳腺癌。此外，三阴性乳腺癌早期复发风险较高。

图片来源：2019年CSCO乳腺癌指南

三阴性乳腺癌常见于35岁以下且具有乳腺癌家族史的患者，这类患者约占所有乳腺癌患者的12.5%～15%。

激素受体阳性/ HER-2阴性的乳腺癌BRCA1/2基因突变率为4%，而三阴性乳腺癌BRCA1/2基因突变率约为12%。在有家族史的患者中BRCA1/2基因突变率约为12-18%。BRCA1/2基因与三阴性乳腺癌的关系尤为密切。

了解BRCA基因状态，不但可以帮助临床制定合适的药物治疗方案及手术方案，还可以评估家族性乳腺癌患者家属发病风险。今天我们就结合一个真实病例跟大家介绍BRCA基因突变与三阴性乳腺癌治疗的相关性：

通过以上病例，我们可以做出如下思考：

国内外的各大临床指南（如NCCN、ESMO等）对于BRCA基因检测人群的选择主要基于以下因素：确诊时乳腺癌患者年龄较低，有高风险家族史以及三阴乳腺癌。若同时合并三阴乳腺癌、发病年轻等，则BRCA基因检出率更高。

根据中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）推荐，该病例中患者符合2项高危因素：年轻、有家族成员患病历史，符合指南共识进行BRCA基因检测的推荐。

图片来源：中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》

该病例中患者手术后的组织样本BRCA基因结果为BRCA1突变。如果手术前进行血液BRCA基因检测，参考2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南，年轻、三阴性，尤其是BRCA基因突变的患者，术前化疗可选择紫杉醇联合顺铂（TP）方案。

图片来源：2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南

另外，该患者后续如果维持治疗进展，可考虑以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂靶向治疗。对于BRCA突变阳性的转移性三阴性乳腺癌患者，奥拉帕利较标准化疗可以降低患者的疾病进展风险，延长患者生存。目前，FDA已批准该药用于治疗携带BRCA基因突变且HER2阴性的转移性乳腺癌患者。

可以看出，针对BRCA基因检测时机，术前 BRCA基因进行检测的意义更大。术前了解到的患者疾病及基因变异等信息越多，对后续治疗的临床决策帮助越大。而术前进行BRCA检测，不仅可以指导术前化疗方案、手术方案的制定，对于后续药物治疗方案选择也有指导意义。

该患者右乳癌进行改良根治术，那左乳是否需要进行预防性切除？对于BRCA突变的乳腺癌患者来说，其发病一侧的乳房复发风险较高，对侧的健康乳房后期发生乳腺癌的发病风险也比较高，可考虑进行对侧乳腺的预防性切除，这样就可以大大降低发病风险。如果患者在手术前就进行了BRCA基因检测，对于手术方案的制定有一定的指导意义。

该患者组织BRCA基因突变，但无法区分是胚系突变还是体系突变（患者的外婆、姨妈尚未做BRCA基因检测）。建议进行抽血进行BRCA基因检测，以确定是否是胚系突变，是否从父母亲处遗传得来。

如果是胚系突变，则患者的后代有50%携带BRCA基因突变的风险。因为BRCA基因突变属于常染色体显性突变，具有明显的遗传性。

图示 胚系突变与体系突变的区别

BRCA基因检测结束后应告知被检者其亲属可能的癌症遗传风险以及他（她）的风险评估和管理策略。如果检测到已知的BRCA致病突变，则可按照《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》中推荐的方案进行管理及预防，以实现相关肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。