胃癌：内镜、手术怎么做，看看最新指南怎么说

胃癌（gastric cancer）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，好发于 50～80 岁的人群，但近年来年轻胃癌患者数量显著上升。

我国是胃癌的高发国。2015 年，我国有 67.9 万人新患胃癌，因胃癌死亡人数达到 49.8 万，分别占癌症总人数的 16% 和 18%。

胃癌的癌前状态包括癌前疾病和癌前病变两类。癌前疾病包括：重度萎缩性胃炎、残胃、恶性贫血等；癌前病变主要是上皮内瘤变。

手术治疗是治疗胃癌的最主要方法，内镜也已经成为胃癌诊断、分期和治疗的常用手段。近日，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）发布了最新的胃癌的治疗指南。其中有关内镜治疗和手术治疗的原则如下：

•当病灶直径≤2cm，在组织病理学上已显示出高度分化或中等分化，未穿透浅表黏膜下层，未表现出淋巴管浸润（LVI），并具有明显的外侧和深部边界时，可以认为是早期胃癌，是内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离（ESD）的适应症。

ESD 整体切除胃部小病变已被证明比 EMR 更能治愈体积较小的早期胃癌，但需要更高的技能和仪器来进行操作，而且并发症风险更高。

•日本胃癌指南建议，对于直径 ≤2cm 且无相关溃疡形成的早期胃癌病灶，应考虑 EMR 或 ESD。

•当胃癌为低分化，有 LVI 证据，浸入到深部黏膜下层，有较明显的向侧方、深部或淋巴结转移时，单纯通过 EMR 或 ESD 治疗是不够的，建议行胃切除与淋巴结清扫术。

•化疗或放疗后进行超声内镜（EUS）不利于对胃癌治疗后分期判断的准确率。同样，化疗或放疗后进行活检，可能无法准确判断病灶是否残留，但仍可提供有用的信息。

•内镜下肿瘤消融可以短期控制出血。尽管胃空肠吻合术可能对具有较长生存期的患者更有效，但内镜下支架置入可有效缓解食管胃交界处（EGJ）或胃出口的肿瘤梗阻。

•在胃部远端不受肿瘤累及，或放置空肠造口管的情况下，可放置胃造瘘管以长期缓解厌食、吞咽困难或营养不良。

•胃癌治疗后，需要行内镜检查以观察黏膜表面变化，对肉眼可见的异常部位应进行多次（4～6次）活检。

狭窄处也应该进行活检以排除肿瘤性因素。EUS 结合内镜检查对复发肿瘤具有较高敏感性。如果发现可疑的淋巴结或胃壁增厚，则应进行 EUS 引导的细针抽吸（FNA）。

•通过 CT 扫描（胸部、腹部和骨盆）±EUS（如果 CT 上没有发现转移性疾病）来确定分期。

•如果考虑在不进行术前治疗的情况下进行手术切除，腹腔镜检查可能有助于检测术前影像学检查发现的 cT3 和/或 cN 病的影像学隐匿转移性疾病。 如果腹腔镜检查和细胞学检查是分开进行的，则也应进行腹膜冲洗。

•接受术前治疗的患者，应考虑进行腹腔镜检查和腹膜冲洗。

•腹膜细胞学检查阳性（在没有可见的腹膜植入物的情况下进行）与预后不良有关，被定义为 pM1 期。

•对所有累及食管胃结合部（EGJ ）的腺癌患者，应进行 Siewert 肿瘤分型。

Siewert I 型：发生于食管远端黏膜（通常与 Barrett 食道有关），中心位于 EGJ 上方 1-5cm 内。

Siewert II 型：真正位于 EGJ 的贲门腺癌，肿瘤中心在 EGJ 上方 1cm 和下方 2cm 内。

Siewert III 型：贲门下癌，肿瘤中心位于 EGJ 下方 2-5cm 之间，可浸润贲门和食管远端。

Siewert 分型  图源：参考文献 1

•Siewert III 型病变可定义为胃癌，必要时，可能需要进行额外的食管切除术。

•在影像学上高度可疑，或经活检证实肠系膜或主动脉旁淋巴结根部的肿瘤浸润侵入，或包绕主要血管结构（脾血管除外）；

•远处转移或腹膜种植播散（包括腹膜细胞学阳性）。

•仅限于黏膜（T1a）的 Tis 或 T1 肿瘤可能是内镜下黏膜切除术（EMR）的适应症。

•T1b-T3：胃切除范围足够大以达到边缘活检阴性（通常距离恶性肿瘤≥4 cm）。胃切除术式包括：远端胃切除术、胃大部切除术和全胃切除术。

•T4 肿瘤需要整体切除病变部分。

•胃切除应包括局部淋巴结——即胃周淋巴结（D1）和沿腹腔干命名的血管（D2），检查至少 15 个淋巴结。

D1 和 D2 淋巴结清扫术：

D1 需要进行胃切除术，同时切除大网膜和小网膜（这将包括沿左右心脏的淋巴结，沿右胃动脉的幽门上和幽门下方区域）；

D2 是在 D1 上加沿左胃动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有结节。

•不需要常规或预防性脾切除术。当涉及脾脏或肺门时，可行脾切除术。

•可考虑在某些患者中放置胃管（特别术后需放化疗的患者）。

•对于不能治愈的患者，为缓解其症状（梗阻或无法控制的出血），可考虑行胃切除术。

•无需进行淋巴结清扫术。

•对于适合手术且预后较好的患者，如有胃出口梗阻，胃空肠吻合术（开放式或腹腔镜）优于腔内支架置入术。

•可以考虑行胃造口术和/或胃管置入。

指南编译：侯秋科

责任编辑：粥悦