侯英勇教授：胃癌HER2检测的规范和探索

提问：根据目前国内HER2检测相关指南共识的要求，在胃癌样本HER2检测的标准流程中，需要抓住哪些最关键的步骤？

侯英勇教授：胃癌HER2检测确实非常重要，因为曲妥珠单抗治疗是胃癌的第一个靶向治疗，能够很好地延长患者的生存期，所以在胃癌样本HER2检测的标准流程中我们要抓住以下几个关键环节：组织处理、质量控制、结果判读以及所用的方法和平台。

首先最关键的是临床科室和病理科要及时固定标本。如果标本没有固定好，后续的检测结果就不可信。第二，在检测时所使用的试剂和机器平台也非常重要，每个病理科都要做好预实验，摸索好试剂的浓度。第三，在检测的过程中，玻璃片上要设置阳性对照和阴性对照，这样就能够很好的监控整个操作流程是否规范或者失控。最后，由于胃癌样本中HER2的表达有非常大的异质性，在判读阳性强度和阳性范围结果时，虽然有一些非常好的规范和指南的规定，但是还是会有一些人为判断的偏差。所以我们要经常沟通学习交流来达成共识，这样会使检测的结果和判读的结果更加准确。另外免疫组化作为一个初筛项目，对于强阳性弥漫型的胃癌可以认定其为阳性，但是对于阳性强度欠缺（例如2+）的时候，需要进行FISH检测以进一步确定扩增状态。抓住以上关键步骤就能够获得更好的检测结果，为临床提供更确切的报告，最终为临床患者的治疗保驾护航。

而胃镜活检的小标本也是我们在日常工作中碰到的较多的问题。我国是胃癌大国，很多胃癌病例首先是由胃镜活检组织上确诊的，所以我希望能够更早普及并增强大家对于胃镜活检组织HER2检测的意识。当然我们也要结合临床评估，如果患者有手术机会可以用手术标本进行检测，有些医院会在术前把胃癌所有的标本进行HER2检测；而对于一开始没有手术机会，希望通过新辅助治疗或转化治疗获得手术机会，或者一直没有手术机会的患者，从他们身上获得的活检的小标本也是非常珍贵的。HER2检测尤为重要，因为检测出阳性的患者则意味着可能获得有效的抗HER2治疗。

由于小标本组织小，含肿瘤的量也非常少，所以有很多关于小标本与手术标本的一致性研究。一开始我们发现胃癌活检组织的阳性率比手术标本高，分析可能的原因是活检之后标本有及时充分的固定。后来我们关注到在胃癌活检的组织中，若含癌块数以4为界限，超过4块时小标本检测的阳性率和手术标本的阳性率一致性更好；如果含癌块数比较少，由于胃癌的HER2有非常大的异质性，即使同一肿瘤组织或同一切片，或者不同癌组织的HER2的阳性表达可能都不一致。所以含癌块数少时HER2的异质性是影响阳性率的重要因素。另外在结果的判读上也会出现异质性的情况，但在指导临床实践中，怎样判断3+、2+、1+，怎样通过基因水平看它的扩增状况来指导后续的FISH检测等都有指南。

提问：由于肿瘤异质性及活检取材等客观因素，临床中时有发生活检小样本与切除肿瘤大样本HER2检测结果存在差异。请您结合您的科室经验给我们介绍一下如何规范病理检查工作以及协调临床内外科、内镜室等相关科室，以最大程度减少大/小样本差异的发生？

侯英勇教授：首先胃癌样本HER2检测有很大的异质性，会出现活检组织与手术标本结果不一致的情况，这种情况是客观存在的。但我们不能因为这个客观情况就掉以轻心，这样会在标本处理的整个过程中造成假的异质性。无论是大标本处理和小标本处理，手术标本要及时固定，避免发生组织自溶，或者是抗原破坏丢失而造成结果的假阴性。另外在检测过程中也会因我们使用的抗体或者检测的流程出现意外等情况。如果小标本活检含癌块数特别少，可能会造成假阴性的结果时，我们会在MDT或者其他交流过程中反馈给内科医生。当他们怀疑患者肿瘤或胃癌时，尽量多取几块组织以降低异质性以及结果的假阴性。最后从固定和保存标本以及检测的流程上要杜绝人为因素的发生，尽量降低活检组织和手术标本的不一致性。

如果真正出现了活检组织和手术标本不一致的情况，我们可以从几个方面反证。例如胃癌活检组织是阴性，而手术标本是阳性，或者反之，这时可以对检测结果为阴性的标本复检以再次验证，甚至追踪在标本处理的过程中有没有差错，复查有无及时固定标本、标本干涸等情况。如果这些原因都排除了，可能就是客观的异质性导致了小标本和大标本的不一致。

提问：请您简单的介绍一下上海市中山医院开展的手术标本双蜡块检测方法？

侯英勇教授：双蜡块检测方法是我们从一位来病理科检测的患者发现的问题，从而想到的解决办法。这位患者的常规病理报告显示：HER2的免疫组化结果为1+。但在他来补做FISH检测时的结果为HER2扩增的状态。这个病例引起了我的关注：为什么会出现这种情况？是免疫组化检测流程出了问题，还是结果判读出了问题？我把切片调出来发现他的免疫组化确实是1+。接着我把这个蜡块做了FISH检测，同时把FISH检测对应的蜡块做了免疫组化检测，结果发现是免疫组化检测和FISH检测用的蜡块不一样导致免疫组化的结果不一致。原来免疫组化检测结果为1+的蜡块重复检测之后结果仍然是1+，而做FISH检测的蜡块标本中扩增的区域免疫组化表达非常强。

以前我对于胃癌HER2的异质性只停留在概念阶段，没想到在临床实践中真正发现了这样一例病例。如果患者用了免疫组化检测的蜡块，得出免疫组化1+、FISH阴性的结果，他就没有用曲妥珠单抗的机会。庆幸的是我们给他做了另一个蜡块，发现FISH检测结果显示非常好的扩增，同时免疫组化检测结果为3+，于是这位患者就获得了曲妥珠单抗治疗的机会。所有晚期胃癌的化疗所延长的中位生存期基本没有超过一年，但是一旦有了靶向药，延长期可以超过12-16个月，甚至多年，这就促使我去推动这项工作。

我们把单蜡块和双蜡块检测方法进行了比较，当完成200多例的比较之后我们发现，胃癌HER2检测用双蜡块检测方法可以提高4%左右的阳性率。如果对于一个指标来说，在某一种肿瘤阳性率达到70%-80%的情况下，双蜡块检测所提高的4%的阳性率意义并没有那么大，但是对于肿瘤的HER2阳性只有百分之十几的情况下，如果使用双蜡块检测能够使阳性率再提高约4%，我们就多了4%的患者从曲妥珠单抗治疗上获益，所以这个工作的意义重大。

我们进行了回顾性研究、单中心的前瞻性研究以及多中心的前瞻性研究，也感谢其他病理科的大力协助。在获得的3000多例的数据中显示双蜡块检测能够提高阳性率，让更多潜在的患者从曲妥珠单抗治疗中获益。其实中山医院从2013年就开展了用双蜡块检测方法检测胃癌手术标本，我们的技术组也摸索出了一套非常简便的方法：把两个蜡块组织切在同一个玻片上。这样既没有增加成本，又提高了阳性率，并且得到了临床医生的广泛认同。我们也期待有关双蜡块检测方法的前瞻性研究文章尽快发表，以便我们更好的总结，推广和应用，帮助到更多胃癌的患者。

最后关于异质性问题，如果两个蜡块都为阳性，或者两个蜡块只有一个阳性的患者治疗是否能获益？就目前回顾性研究的数据显示，异质性的患者和同质性的患者疗效是没有差异的。但现有数据来源于回顾性研究，我们特别希望通过多中心的前瞻性研究的数据来再次证实。

专家简介

侯英勇

复旦大学附属中山医院病理科主任，教授，博士生导师

全国卫生产业企业管理协会实验医学专家委员会病理专业委员会主任委员 

国家卫生和计划生育委员会病理质控中心分子病理工作组组员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会胃癌中青年协作（学组 ）组委员

中国驱动基因分析联盟（CAGC）执行委员会常委

中国驱动基因分析联盟（CAGC）基因测序技术协作专业委员会委员

上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会常务委员

上海市医学会分子诊断专科分会第一届委员会委员 

中国病理学工作委员会第四届常务委员

上海市医学会病理专科分会第九届委员会委员 

中华医学会病理学分会消化系统疾病学组（筹）委员

中国研究型医院学会常委、中国研究型医院学会腹膜后盆底疾病专委会委员

《临床与实验病理学杂志》第六届编委、《BMC Cancer》编委、《中华病理学杂志》专家

建立12项指标的胃肠道间质瘤良恶性、分期分级方法并推广

首次提出胃癌HER2免疫组化双蜡块以及全蜡块检测的临床意义并推广

发明高产组织芯片和高产细胞芯片制作方法，成功转化 

建立符合规范的分子病理实验室，成为卫计委病理质控中心首批分子病理示范实验室 

发表文章100余篇，其中第一作者和通讯作者SCI收录40余篇，主编 《胃肠道间质瘤》 专著一部，主译《癌症分子检测》， 副主编专著两部，参编专著两部。多次参与分子检测相关共识和胃肠道间质瘤诊断相关共识的制定

获国家自然基金1项、上海市科委基金7项、上海市重要薄弱学科基金1项。申请专利10项，转化3项。