乳腺癌患者随访与康复共识，值得收藏！

文章转载自公众号 SIBCS SIBCS ， 作者 中国癌症杂志

本文纲要

09/28 2019

1、复查随访：多久检查一次？有些什么检查项目？

2、随访评估&管理：上肢功能、心脑血管（心脏毒性、血脂）、骨质保护

3、患肢功能：锻炼方式、如何预防及治疗上肢淋巴水肿

4、健康生活方式：体重、营养与运动、烟酒、保健品及膳食补充

5、生育：生育时机及生育功能保留

乳腺癌患者随访的目的是为了解患者的生存状况，评估疾病是否复发转移，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等，以采取相应的临床和干预措施，更好地康复，并改善预后。

01

关于复查随访

应该多久检查一次？

乳腺癌患者的随访，需要根据复发的风险来决定随访的频率，参照建议如下：

术后2年内，一般每3个月随访1次。术后3～5年，每6个月随访1次。术后5年以上，每年随访1次，直至终身。

如有异常情况，应当及时就诊，而不拘泥于固定时间。

02

关于复查随访

应该检查什么项目？

　　随访检查项目的具体内容：

肝脏、乳腺区域及淋巴引流区超声：根据术后随访频率

血常规、肝肾功能、血脂等实验室检查：根据术后随访频率

乳腺X线摄片及胸部CT：根据术后随访频率

如接受过放射治疗，在放射治疗结束后6～12个月开始进行此检查：每12个月检查1次；如有异常发现，可短期内复查；

骨扫描：如出现相关提示症状需排除骨转移者，酌情选择

乳腺MRI：接受保乳手术患者可选，或其他影像学检查的补充时

妇科检查及妇科超声，如果服用他莫昔芬，子宫、卵巢未手术切除：每3～6个月检查1次

骨密度检测，如果绝经后或服用第三代芳香化酶抑制剂：基线检查后每年1次

03

上肢功能评估

上肢活动与淋巴水肿

　　

 上肢活动范围 ：应当在乳腺癌术后1～2个月内恢复正常水平。如运动受限，则需要强化功能锻炼或进一步就诊治疗。

 患肢淋巴水肿 ：接受腋窝手术的乳腺癌患者，需要在术后随访期间评估上肢淋巴水肿的情况。淋巴水肿评估方法较多，临床主要通过询问患者主观感受或体检并进行多节段臂围测量判断。一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长<3cm为轻度水肿，3～5cm为中度水肿，>5cm为重度水肿。

04

心脑血管&骨质风险

心脏、血脂及骨折事件的管理

　　

 心脏毒性 ：接受过含蒽环类（尤其含多柔比星）方案化疗或曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER2靶向药物治疗的患者，需定期进行心电图及心脏超声（左心室射血分数）检查，蒽环类药物使用后，还需考虑心肌酶谱检查，发现用药可能带来的心脏毒性及心脏事件风险。

治疗期间及治疗后随访期间，如发现心脏症状体征、心肌酶谱异常或心脏超声异常，应当及时停药并复查，如持续存在异常则需即刻停止使用导致心脏损害的药物并及时给予治疗，并需要多学科专家共同参与诊疗。

 血脂异常 ：接受内分泌药物（如他莫昔芬）治疗的患者，应当评估血脂（胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等）情况判断是否存在血脂异常。

生活方式干预有助于预防血脂异常的发生；同时注意定期对血脂进行检测。结合临床病史和/或危险因素决定是否开始调脂药物治疗。他汀类药物是临床上最常用于调脂的药物，且他汀类药物与内分泌药物间无相互作用。有研究证实，同时使用第三代芳香化酶抑制剂与他汀类药物不仅可降低血脂，还能延长乳腺癌患者的无病生存（DFS）期。

 骨折事件风险评估 ：服用第三代芳香化酶抑制剂的患者（如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦），需在药物使用前及每年随访时进行骨密度检测及骨折风险评估，以判定骨折风险属低危、中危或高危。

骨折风险评估为中高危患者，除需改善生活方式外，还应及时给予适当的药物（补充钙剂、维生素D及使用双膦酸盐制剂等），并密切监测骨密度。

05

患肢功能康复

循序渐进的上肢功能锻炼

　　

功能锻炼对于恢复肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合。循序渐进方法：

①术后1～2d，练习握拳、伸指、屈腕；

②术后3～4d，前臂伸屈运动；

③术后5～7d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳（可用健肢托患肢）；

④术后8～10d，练习肩关节抬高（可用健肢托患肢）；

⑤术后10d后，肩关节进行爬墙及器械锻炼，一般应在1～2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态。

功能锻炼的达标要求是：2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧耳朵。达标后仍需继续进行功能锻炼。

值得注意的是：

术后7d内，限制肩关节外展

严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。

皮下积液或术后1周引流液超过50mL时，应减少练习次数及肩关节活动幅度（限制外展）。

植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后，要推迟肩关节运动。

06

淋巴水肿

最折磨的并发症，如何预防？

　　

 预防感染 ：保持患侧皮肤清洁；不宜在患肢手臂进行有创性的操作，如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。

 避免高温环境 ：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射等高温环境。

 避免负重 ：术后2～4周内避免上肢负重，一般不超过500g。4周后，需缓慢、逐渐增加肌肉及肌耐力的活动。但仍需避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。

 避免上肢近端受压 ：避免紧身衣、测量血压、患侧卧位。

 注意睡姿，保证睡眠质量 ：平卧位患侧肢体垫高，手臂呈一直线，手掌高度要超过心脏平面；健侧卧位，患肢放于体侧或枕头垫高超过心脏水平。

 其他 ：尽快恢复手臂功能，不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀；乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套；在医生指导下进行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。

07

淋巴水肿

进展至中重度，如何治疗？

　　

包括保守治疗和手术治疗。保守治疗指综合消肿疗法，包括人工淋巴引流、压力绷带治疗、皮肤护理等。需要多学科共同参与。手术治疗包括淋巴结移植、淋巴管吻合等，疗效尚有待大规模研究证实。

如患侧手臂出现红肿热痛等症状，亦或水肿突然加重等应考虑淋巴管炎可能，应及时检查血象并抗炎处理。

08

健康生活方式

保持健康的体重

　　

乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重恢复到正常范围，即体重指数在18.5～23.9kg/m²的范围内，或按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》达到体重正常标准。* 体重指数：体重（千克）/身高（米）的平方

09

健康生活方式

营养与运动

按照“中国居民平衡膳食宝塔”选择食物，安排一日三餐的食物量。推荐富含水果、蔬菜、全谷类食物、禽肉和鱼的膳食结构，减少精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食物摄入。

建议乳腺癌患者在诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动：

18～64岁的成年人，每周坚持至少150min的中等强度运动（大致是每周5次，每次30min），或者75min的高强度的有氧运动；力量性的训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。建议每次锻炼以10min为一个间隔，最好每天都锻炼。

超过65周岁的老年人，应尽量按照以上指南进行锻炼，如果患有使行动受限的慢性疾病，则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。

10

健康生活方式

烟酒、保健食品和膳食补充

　　

建议乳腺癌患者不吸烟，避免被动吸烟，不饮酒，避免含有酒精的饮料。对于保健食品和膳食补充剂，建议如下：

应尽量从饮食中获取必要的营养素；

在临床（血浆维生素D浓度低、维生素B12缺乏）或生化指标（骨密度低）提示营养素缺乏时，才需要考虑在营养师的指导下服用相应的营养素补充剂；

经营养师评估，当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入持续下降到只有推荐量的2/3时，可以考虑服用营养素补充剂。

11

关于生育

生育时机及生育功能保留

虽然目前没有证据显示生育会降低乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充分考虑患者疾病复发的风险和治疗对后代的影响，与患者也要有充分的沟通。以下情况可考虑生育：

乳腺原位癌患者，手术和放疗结束后。

淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者，手术后2年。

淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者，手术后5年。

需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。

在全身治疗前，也应当考虑生育功能保留的手段实施，目前较为广泛使用的手段包括：胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织。