如何应对乳腺癌骨转移？

乳腺癌骨转移是晚期乳腺癌常见的症状，乳腺癌细胞通过局部浸润、渗入血管和/或淋巴管、随循环系统转移到骨、移出血管和/或淋巴管、在骨定植引起溶骨性骨损伤。

乳腺癌骨转移的发生取决于乳腺癌细胞与骨局部微环境之间相互作用，是一个精细复杂的多步骤过程，包括：乳腺癌原发灶的生长和增殖并获得转移特征；突破基底膜侵入细胞外基质；血管内渗与转移；黏附滞留；迁徙至血管外，形成微转移；最后定植于骨并在其中克隆生长，引起骨质改变。 

骨转移的部位主要为中轴骨，如：腰椎、骨盆、胸椎、肋骨和股骨等。

乳腺癌骨转移多发生于晚期乳腺癌患者，70%发生在术后5年内。

乳腺癌骨转移常引起顽固性骨痛、高钙血症、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）等一系列骨相关事件（skeletal-related events，SREs），这些并发症是影响患者自主活动能力的主要因素，严重影响生活质量。

其中，脊髓压迫是肿瘤急症，需要及时组织肿瘤综合治疗专家和骨科专家进行会诊，并辅以皮质激素等脱水治疗，以尽快解决压迫，减少因脊髓压迫肢体功能障碍乃至截瘫。

80%以上的骨转移患者有局部定位的顽固性骨痛，这是比较常见的临床症状；还有10%左右的临床患者并无相应症状，在检查胸片或胸腹部CT时才发现骨病灶转移；部分患者因骨转移导致的溶骨性病变，出现病理性骨折才被确诊。

1. 骨放射性核素扫描(ECT)：乳腺癌患者，若出现骨痛等症状；或出现高钙血症，碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高、或肿瘤标记物（如CEA，CA153）异常升高；或其他影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检查，以判断是否存在骨转移。ECT是骨转移初筛诊断方法，仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移依据。

2. 影像学检查：ECT检测见浓聚部位，应对可疑部位行CT或X线摄片检查，以确认骨转移情况，并了解是否存在骨破坏及骨破坏的严重程度。

3. 磁共振扫描（MRI）敏感性高于CT，但特异性低于CT，MRI在判断神经血管受压迫、椎体累及的确切范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对了解骨转移的手术和放疗适应症很重要。但单纯的MRI异常不足以诊断骨转移，应结合其他检查。

4. 骨活检取到病理是乳腺癌骨转移的金标准，针对临床可疑骨转移，尤其是那些没有软组织或者内脏转移的单发骨病灶者，应进行骨活检以明确诊断，无法行骨活检的患者应考虑密切随访。

1. 由于内分泌治疗药物疗效确切，可有效降低患者复发转移率，延长生存期，虽然该类药物可能导致患者钙流失、骨质疏松，但这类不良反应较轻，可防可治，这类患者日常生活中需要注意补充钙剂和维生素D3，预防骨质疏松。

2. 每年定期检查骨密度，根据检查结果，调整用药情况。

3. 治疗原则：缓解骨性疼痛，提高生活质量；预防和治疗骨相关事件；控制肿瘤进展，延长生存期。大部分乳腺癌出现骨转移后生存期较短，所以治疗均是姑息性的。临床上对乳腺癌骨转移的局部处理，70%以上采用骨转移灶外照射，因为这种方法能很好地减轻患者的疼痛及相关症状。而局部手术治疗尚未获得广泛认可及指南推荐。其它治疗方法还包括热疗。

4. 骨转移的治疗方法

1） 根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤治疗：乳腺癌骨转移的治疗应以全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗选择方案，全身治疗的选择要考虑患者肿瘤组织的激素受体（ER/PR）及HER-2情况、年龄、月经状况以及疾病进展是否缓慢。

乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此对激素受体阳性、疾病进展相对缓慢、非内分泌原发耐药的患者应优先考虑内分泌治疗，对ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者应优先考虑单药化疗，仅对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗；

对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗HER-2治疗。

2） 骨改良药

① 骨改良药：唑来膦酸或伊班膦酸等磷酸盐类药物、地诺单抗等

② 用药注意事项：

Ø 使用双膦酸盐前，应该检查患者血清电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐等指标；

Ø 长期使用双磷酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素D，剂量为钙1200~1500mg/d及维生素D3每天400-800IU；

Ø 轻、中度肾功能不全（肌酐清除率＞30ml/min）的患者无需调整剂量，但严重肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间。肌酐清除率＜30ml/min或透析患者，在接受地诺单抗治疗时应密切监测，以防低钙血症发生；

Ø 文献报道少数患者在长期使用双磷酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，所以使用双磷酸盐前应进行口腔检查，进行适当的预防性治疗，用药期间应注意口腔清洁，并尽量避免拔牙等口腔手术。如用药期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科医生处理。

③ 停药指征：

Ø 使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相关；

Ø 治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命；

Ø 临床医生认为有必要停药时。

3） 手术治疗：

① 治疗目的：解决神经压迫，减轻疼痛，恢复肢体功能，改善患者生活质量；

② 术前准备：对骨转移患者密切随访观察，对具有潜在病理骨折的长骨是否需要手术做出恰当的判断，争取在骨折前、脊髓压迫前进行有效的外科治疗；

③ 治疗方法：外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括：单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术。

4） 局部放疗：

① 治疗目的：缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险；

② 治疗方法：放射治疗方法包括体外照射与放射性核素治疗，体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。