保乳重建
手术一直是早期中期乳腺癌的首选治疗手段，女性患者尤其是年轻女性，往往会有一个困扰：
Q：得乳腺癌，我就一定会失去乳房吗？
A：答案当然是否定的！
目前的研究已经提示部分患者选择合适的保乳手术，可以达到和乳房全切同样的治疗效果。
两种手术方式对比下来，患者的生存愈后没有差别，退一步说，有些病变范围较广的乳腺癌需要行全乳切除术，术后我们还可以进行即刻或延期的乳房重建，获得对称理想的乳房外观。
▼ 手术方式演变▼
随着近代乳腺癌治疗理念的发展，乳腺癌的手术已经由最初的切除全乳、胸大肌、胸小肌及肋软骨，同时清除腋部及内乳淋巴结的扩大根治手术，发展为如今保留肌肉的改良根治术及保乳手术！
腋窝淋巴结的手术方式也趋向保守，根据临床经验和影像学检查结果，早期患者可以采用前哨淋巴结活检术，来替代传统的腋窝淋巴结清扫手术。
乳腺外科手术，自1894年哈斯铁经典的根治术到今天，已经有118年的历史，经历了四个历程：19世纪末的哈斯铁的根治术→20世纪50年代的扩大根治术→60年代的改良根治事务→80年代的保乳手术。
▼ 保乳手术▼
20世纪70年代，美国学者菲舍尔首先提出，乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式，不会影响患者的生存率。
全球多项极具代表性的前瞻性随机对照研究，对乳腺癌保乳手术加上后续局部放疗，与切除乳房手术的疗效进行了比较，均证实了保乳手术的可行性，不但能达到和全乳切除术相似的生存率和复发率，还能保证患者的形体效果，提高患者的生活质量。
目前乳腺癌保乳手术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，在日本超过40%的患者会选择保乳手术，在我们肿瘤医院保乳的比率也逐年上升接近20%。
必须指出的是，保乳一般需要术后放疗，而手术后应根据不同的疾病分期和病理分子特征，行个体化的全身性治疗。
▼ 保乳的适用与禁忌▼
保乳手术一般适用于有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果，以及术后可行放疗的患者。
虽然小于等于35岁的患者，有相对较高的复发和再发乳腺癌的风险，但年龄并不是保乳手术的绝对禁忌。
保乳手术的绝对禁忌症：包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗、妊娠期的患者，病变广泛无法完整切除最终切缘阳性的患者。
相对的禁忌症：包括肿瘤直径大于五公分，以及累积皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和狼疮。
▼ 保乳结合整形技术▼
在保乳手术过程中，为了保证足够的安全切缘，通常需要切除较大范围的乳腺组织。
可能导致：乳房局部腺体缺失，引起术后或者放疗后乳房变形以及乳头、乳晕移位。
当前我们乳腺外科在借鉴了整形外科的一些技术后，在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下：术中采用肿瘤整形乳房手术技术，在缺损的部位进行局部填充，进而改善保乳术后的乳房外形。
特点：在于肿瘤广切时,确保达到足够的切缘距离，利用较大乳房的剩余腺体，重塑乳房，尽可能不影响术后乳房的外观。
这种整形手术和肿瘤的切除在同期完成，使得保留乳房术后的美观度，可以得到极大的改善。
乳腺癌术后的乳房重建和修复，可以帮助患者以较小的创伤为代价，来恢复形体的美观，改善患者的生活质量。
▼ 乳房重建的发展▼
乳房重建的较大规模开展，起始于上世纪的70年代，当时较常使用的方法是”自体组织皮瓣”包括“背阔肌肌皮瓣”或“腹部腹直肌串皮瓣”。
与此同时，全乳切除术后，植入组织扩张器的方法，也逐渐开始用于乳房重建！
乳房重建技术经历了30余年的发展，从最初的单纯使用植入，到当今自体组织重建，以及组织扩张器联合永久植入物的重建策略，使得大多数患者获得满意的乳房外观，同时可以减少创伤和手术并发症。
▼ 乳房重建时机▼
根据重建的时间，乳房重建可以分为即刻重建和延期重建两大类，
即刻重建：
在全乳切除术的同时，乳房重建在一次麻醉过程中完成。
延期重建：
在全乳切除术后的数个月/数年后，进行重建！
这一重建的时间往往取决于病人的选择。在美国接受乳腺癌术后乳房重建的患者中，有3/4应用了植入为主的乳房重建。
▼ 植入物重建▼
和自体组织乳房重建相比，植入重建的优势在于手术时间较短，手术创伤小，术后恢复快，无需担心供区的并发症！
植入乳房重建的方式，又分为：一步法重建、扩张剂假体置换二步法。
一步法重建
一般是在，有足够皮肤的乳腺切除术，同时植入假体。适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够、罩杯较小的全乳切除术后患者。
二步法重建
在乳房切除术后，即刻植入扩张器，经历扩张器注水扩张，在二期手术更换假体。
选择何种植入重建方式，取决以下的因素：
乳腺肿瘤的部位、分期；
病患期望获得的乳房大小和形状；
可能获得的供区组织；
病人自身喜好。
总体来说，一步法较二步法的并发症略高，大多数情况下植入物重建的乳房还是分步骤实施的。二步法乳房重建更为可靠，其适应症较广，高于一步法。
需要放疗的患者若选择植入重建，可考虑二步法或延期重建。
▼ 假体的使用时间▼
常用的乳房重建假体有硅胶假体和盐水假体，其中硅胶假体是目前临床上，乳腺整形手术中运用最普遍和最安全的植入假体。
目前没有任何机构，对置入体内的硅胶假体，有任何期限的规定，也没有在一定期限内，必须去除的建议。
根据美国FDA发布的硅胶乳房假体安全性评估报告的相关数据和大量调查资料显示，硅胶假体不会增加患乳腺肿瘤的风险，也不会影响生育和哺乳，是一种安全可靠的隆乳和重建材料。
大量的研究和数据证实，乳房假体（硅胶假体等）和乳房肿瘤的发生、术后复发、免疫神经系统疾病、结缔组织等疾病的发生无相关性！
如果没有出现，诸如假体移位、外露、皱折、渗漏、破裂以及包膜挛缩等并发症，假体应该能够在体内长久的放置！
▼ 自体皮瓣重建▼
自体组织皮瓣是乳房重建的重要方法，最常用的皮瓣包括带蒂背阔肌肌皮瓣、带蒂或游离的腹直肌肌皮瓣、游离腹壁下动脉穿支皮瓣。
优势：自体皮瓣重建乳房轮廓自然柔软，对于放疗的耐受性优于植入。
外科医生在掌握自体皮瓣乳房重建技术，需要更长的学习曲线，尤其是游离皮瓣乳房重建需要显微外科技术的加入，所以，并不是所有的外科手术中心，都有资格和能力开展自体皮瓣乳房重建技术！
我们期待随着医疗技术的发展和治疗理念的更新，所有的乳腺癌患者将来都不会再为失去乳房而担忧！谢谢大家。
本文受上海市科技创新行动计划-肿瘤健康科普项目资-助
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太阳花10
阳光下的雨
mmian妈2017.6—1969
六谷
