淋巴水肿问题！

患者在获得长期生存的时候，生活质量也是这些患者关注的重点。乳腺癌术后的淋巴水肿是严重降低患者生活质量的元凶之一，不但影响美观、影响生活质量，妨碍了术后患者的社会活动。

按照淋巴结水肿的原因，可以分为原发性淋巴水肿，也可以分为继发性淋巴水肿。乳腺癌治疗伴发的淋巴水肿称为乳腺癌相关的淋巴结水肿（breast cancer related lymphedema, BCRL）,总体的发生率大于20%。 人体内水分的含量为60%，其中2/3是细胞内液，1/3是细把外液， 细胞外液里主要是血液和淋巴液。

淋巴液流经的管道是淋巴管，淋巴液中含有淋巴细胞，淋巴细胞集合的组织是淋巴组织。人体内90%的血液通过静脉回到心脏。10%的血液由身体各部分的毛细血管网以血浆成分泄露形成组织液，这些组织液中80-90%会被细静脉的属支毛细血管再吸收，10-20%通过毛细淋巴管被吸收。毛细血管内压上升和淋巴管功能不全是淋巴水肿的主要因素。

乳腺癌相关淋巴水肿的发生率在20%左右，主要与腋窝淋巴结清扫相关。乳腺癌的手术治疗理念已经发生了改变，前哨淋巴结活检淋巴结阴性可以豁免腋窝清扫已经成为了标准的乳腺癌手术腋窝处理的手段，这样可以大大减少了淋巴结水肿的发生率。

腋窝清扫的总体淋巴水肿发生率高达56%，但是前哨淋巴结活检的淋巴水肿发生率在0-7%。腋窝淋巴结清扫之后需要腋窝锁骨区的放疗、肥胖、感染都是会进一步增加了淋巴水肿的发生率。

淋巴水肿的主要表现是患肢和健侧肢体容量增大，感觉患肢沉重、疲惫、疲劳、不协调、皮肤改变。临床表现会根据水肿的程度存在差异性。如何来评估是否存在淋巴水肿呢？方法非常多。

简单方便的方法有多节段臂围测量，量桶排水法测量体积、皮肤厚度测量、是否存在凹陷、肩关节活动度……,在一些大型的乳腺癌研究中心或者淋巴水肿研究中心，会使用Perometer激光测量肢体或者三位立体摄影法、生物电阻抗光谱分析等，这些精密仪器检测淋巴水肿更为精确，在淋巴水肿治疗后的评估中更加有用。

淋巴水肿分期版本比较多，未达到共识，目前主要用的分期方法分为：

I期：水肿早期，出现凹陷性水肿，若将患肢持续抬高或者弹性加压水肿减轻或消退

II期：随着秉承延续，水肿和纤维化加重，患肢明显增粗，若两侧肢体周径相差不足5cm，成为淋巴水肿II期

III期：两侧肢体周径相差超过5cm

IV期：严重的晚期淋巴水肿，皮肤组织极度纤维化，严重表皮角化及棘状物生成，异常增粗，橡皮肿

轻度：超出正常侧肢体或部位20%以内

中度：超出正常侧肢体或部位20%-40%（含）

重度：超出正常侧肢体或部位40%以上

以上可根据肢体或部位的周径计算，但同时作为中度和重度的判断依据，可包括组织膨胀，凹陷与否，皮肤情况，皮下组织改变，外形改变，炎症的发生频率，并发症，移动功能性，和心理情况综合考虑淋巴水肿的分期。

由于淋巴水肿一旦形成，其病理改变一般不可逆，致残率高，WHO将其定义为第二大致残类疾病。所以预防是最好的治疗，预防出现淋巴水肿就是最好的治疗手段。术后皮肤护理是预防中重要的一环，避免负重，避免损伤，避免感染都是非常重要的点。

英国Macillan癌症研究机构中将术后皮肤护理细化到了极致：

避免行静脉补液、抽血、指尖测血糖及血常规等；

切菜时避免切伤手； 

烧菜时手臂避免被油溅到，建议烧菜时带长袖套，用健侧上肢从冰箱中取食物；防蚊虫叮咬，若被叮咬，建议及时消毒；

建议使用指甲钳代替剪刀剪指甲，用专用腋毛刀；

保持皮肤清洁，避免过度干燥，可以使用润肤露/油保持上肢皮肤的湿润；

每天用温水清洗双手，尤其是手指缝和指甲缝处；

当上臂有创口时及时处理，可以涂用局部外用抗生素；

避免患侧上肢纹身；

避免日光浴，可以推荐使用SPF50的防晒霜防晒。

同时做轻柔的向心性淋巴按摩也可以帮助预防淋巴水肿的出现。在功能锻炼方面，需要遵循锻炼个体化，循序渐进，避免过度锻炼，需要做无负重锻炼，避免超市购物患侧手提重物，建议使用购物小推车。

游泳，瑜伽有利于淋巴水肿治疗，仍遵循个体化原则，循序渐进。同时手指锻炼、肘部锻炼、耸肩锻炼、转肩锻炼可以帮助淋巴回流。

合适的内衣的选择也是很重要的一个小细节，手术以后往往需要重新购买新的文胸，最好是前扣式便于穿着，避免文胸肩带过细过紧压迫肩部的淋巴回流，如果选择义乳尽量选择较轻的义乳。

淋巴水肿国际指南中对于淋巴水肿的治疗无A类推荐，所有的治疗研究证据都非常有限。治疗主要分为两种，一种是保守治疗，另一种是外科治疗。

保守疗法主要原则将水肿的身体部位储有的组织也向正向部位引导，提高运输能力，改善水肿症状，降低整体充盈。预防感染的皮肤保养，手法淋巴引流，压迫疗法以及压迫基础上的运动疗法都属于整体降低充盈疗法。压力治疗中多层绷带应用于淋巴水肿的缩小阶段，而压力套（服）应用于维持阶段。

虽然看上去是非常简单的绷带和手臂套，但是根据不同的淋巴水肿部位，不同的水肿分期，需要选择不同的绷带，给予的压力也是不同的，需要专业的淋巴水肿师给予个体化的指导。

外科治疗方面，主要是两大主流，一种是对水肿皮肤和软组合进行切除或者脂肪抽吸术，但是缺点是创伤大，效果差，反弹明显。另一种主流是重建淋巴回流通道，建立淋巴-静脉吻合或者使用游离淋巴结移植。 但是这类手术尚受限于超高要求的显微吻合技术，以及肿瘤安全性问题尚未完全解决。

说了那么多，最后敲黑板，划重点：对于乳腺癌相关的临床水肿，预防是最好的治疗，宣教是最好的武器，注意术后皮肤护理，注重功能锻炼，淋巴按摩，功能锻炼，控制体重，选择合适的内衣，选择合适的弹性加压。对于淋巴水肿，早期诊断，早期治疗非常重要，需要考虑治疗和长期维持相结合