患有乳腺癌，治疗方法该怎么选？

乳腺癌的治疗同所有实体肿瘤一样，大体上分为局部治疗与全身治疗，这些治疗手段的选择是根据有关预后及预测等多种因素综合决定的，这些因素包括原发肿瘤的临床和病理特征、腋窝淋巴结状况、激素受体水平和Her-2状态、转移灶特点、合并症情况，乃至患者的年龄以及月经状态等等。当然，患者的意愿也是治疗决策中的主要因素。

局部治疗主要是指对局部病灶进行手术治疗、放射治疗或者二者联合,主要目的是为了争取获得最大限度的局部控制以达到根治。

外科手术是治疗肿瘤最古老、最有效的方法之一，其对局部病灶的彻底清除是乳腺癌的治愈性治疗手段，手术治疗不仅能够获得最大限度的局部控制以防止局部复发，同时能够得到必要的病理资料来判断预后以及选择术后辅助治疗方案，其在乳腺癌的治疗中能起到基石性作用，对于能够手术的早期患者均推荐优先手术。

如今的乳腺癌手术方式多种多样。

• 对于原发病灶主要有改良根治术、全乳切除术、保乳术等；

• 对于腋窝淋巴结可以根据活检结果来决定是否进行清扫。

但是要注意的是，无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则，可千万不要为了爱美之心而拒绝医生的合理建议。

放疗作为乳腺癌局部治疗中的第二大手段。除了对于终末期需要姑息治疗的患者，一般都与手术联合使用，对于乳腺癌根治术或改良根治术后辅助放疗来说，其放疗的主要适应证有以下几点：

• 有腋窝淋巴结转移

• 原发肿瘤>5cm 

• 切缘阳性或发现阳性部位近切缘<1mm 

• 发现血管或淋巴管癌栓

而对于乳腺癌保乳手术，术后包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌的患者，除年龄大于70岁并同时满足分期为T1N0M0，ER( )，切缘阴性可单用内分泌治疗之外，其余患者均应接受放射治疗。

全身治疗是指对全身性疾病进行细胞毒化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、生物治疗或以上手段两种或多种联合应用。其除了能控制局部肿瘤的复发之外，更多着重于治疗肿瘤的全身进展和转移，主要目的是尽可能彻底地杀灭肿瘤细胞。临床上除了终末期患者的姑息治疗外，全身治疗主要分为术前新辅助治疗以及术后的辅助治疗。

新辅助治疗，又称术前治疗，是指在手术局部治疗前，以全身治疗作为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部治疗，主要目的在于缩小肿瘤体积，降低临床分期，提高手术切除率，在不影响治愈性的前提下，提高器官保全率，同时也能作为体内药物敏感试验，清除和抑制可能存在的微转移灶，为进一步药物治疗提供重要指导。

在新辅助治疗的每1-2个周期后，都需要通过核磁、乳腺钼靶、B超等乳腺癌相关辅助检查来对局部病灶进行疗效评估，这对制定下一步科学合理的治疗方案至关重要。

满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：

• 肿块较大（>5cm）

• 腋窝淋巴结转移

• Her-2阳性

• 三阴性乳腺癌（ER,PR,Her-2受体均为阴性）有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者

术后辅助化疗方案均可用于新辅助化疗，临床上常用的药物有蒽环联合环磷酰胺续贯紫杉类药物方案化疗等，具体方案、药物用量及周期应根据患者具体情况而定。

对于Her-2阳性的患者，还可以联合分子靶向治疗药物曲妥珠单抗(赫赛汀)以及帕妥珠单抗；

而对于需要术前治疗而又无法适应化疗的、暂时可不手术或无需手术的激素受体阳性患者，可以考虑术前内分泌治疗；

绝经后的患者推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物(AI)，包括阿那曲唑，来曲唑，依西美坦。

绝经前患者因为临床研究结果尚有限，除临床研究外，目前原则上不推荐行术前内分泌治疗，但尚有卵巢功能抑制联合AI的内分泌治疗方案可以选择，如抑那通联合来曲唑，阿那曲唑等。

术后辅助药物治疗是指在根治性手术或放疗之后给予的辅助性药物治疗，是旨在针对潜在转移病灶，防止复发而进行的治疗。

具备以下因素之一者均可考虑辅助化疗：

• 腋窝淋巴结阳

• 三阴性乳腺癌

• Her-2阳性乳腺癌（T1b以上）

• 肿瘤>2cm 

• 组织学分级为3级

临床上常用的有蒽环联合环磷酰胺续贯紫杉类药物方案化疗等，具体方案、药物用量及周期应根据患者具体情况而定。

对于Her-2阳性的患者，亦可联合分子靶向治疗曲妥珠单抗，根据病情，还可以加用帕妥珠单抗治疗，总疗程满1年；

对于激素受体阳性的患者，绝经后患者推荐初始治疗为应用AI满5年，绝经前复发风险低的患者初始治疗推荐TAM类内分泌药物治疗满5年，如他莫昔芬，托瑞米芬等，复发风险高的患者推荐卵巢功能抑制联合AI的内分泌治疗方案。患者在完成初始治疗后，可根据具体病情选择是否将内分泌治疗继续延长至10年。

对既往蒽环类化疗药物治疗失败的患者，通常优选紫杉类药物为基础的治疗方案，但对于二者均治疗失败的患者，目前尚无标准的化疗方案，可以考虑的药物有卡培他滨，长春瑞滨，吉西他滨、铂类和多柔比星脂质体药物，可以考虑单药或联合治疗方案；

对于晚期全身多发转移的患者，在治疗中要注意每2个周期进行1次疗效评估，以确定下一步治疗方案，如果连续更换3种化疗方案患者均未缓解，则不再建议化疗，可以考虑温和的内分泌治疗和分子靶向治疗，或者给予最佳支持治疗。

对于Her-2受体阳性的晚期患者，一线治疗仍推荐帕妥珠单抗 曲妥珠单抗联合多西他赛进行治疗。

激素受体阳性的晚期患者，绝经后内分泌治疗优选AI或氟维司群，绝经前患者可通过人工或药物去势达到绝经状态后按照后者的方案治疗。