不同类型的肝癌的鉴别要点

由于目前负责肝癌杂志的编辑工作，故查找了不同类型的肝癌的临床特征，希望能给临床的医生提供一些参考资料。

目前的肝癌类型主要为以下几种：

1. 肝内胆管细胞癌

2. 纤维板层型肝癌

3. 肝原发性神经内分泌癌

4. 混合型肝癌

5. 肝癌淋巴结转移（LNM）

6. 小肝癌

7. 肝细胞腺瘤

8. 肝脏局灶性结节增生（FNH）

9. 肝脏转移瘤

以上几种肝癌的临床特征如下：

纤维板层型肝癌

纤维板层型肝癌在肝细胞肿瘤中占1%～9%，多见于无肝硬变的患者，在亚洲较少见。多见于青年人，大多数患者AFP正常。组织学见分化好的肿瘤细胞为层状的纤维化所分隔。多呈单发（80%～90%）、大、轮廓清楚、分叶状无包膜的肿物。可形成索条状结构和坏死区（20%～55%），可有钙化（35%～55%）。

影像表现：平扫呈低密度肿物，其中心瘢痕部分呈更低密度区，其内可有粗钙化；增强后的肿瘤实质部分血供丰富，在动脉期呈早期不均匀增强，而纤维间隔则为相对低密度；延迟扫描示非瘢痕部分密度较均匀，而瘢痕部分可强化也可以不强化。

肝原发性神经内分泌癌

神经内分泌癌以胃肠道、胰腺、肺多见，肝脏为常见的转移部位，原发肝脏少见。神经内分泌癌起源于神经嵴Kulchisky 细胞（嗜银细胞肿瘤）。

肝原发性神经内分泌癌特点为肝内单发、边界清晰、形态规整。肝动脉造影证实瘤体动脉血供较丰富，增强扫描动脉期中度或明显强化，门脉期及延迟期逐渐降低呈等密度或低密度。瘤体较大，中央可形成陈旧出血坏死囊性变，广泛出血坏死时可形成巨大囊实性肿物。AFP、乙肝 (-)，无肝硬化。

混合型肝癌

混合型肝癌及时同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌特征，0.4%～14.2%的原发性肝癌同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌两者组织学特征。赵教授称，有文献将其分为3种类型：

1.双原发癌：在不同部位独立发生；

2.碰撞癌：两者相邻，碰撞融合；

3.混杂癌：在同一部位发生，相互融合。对于混合型肝癌，大部分AFP升高，恶性程度高，淋巴结转移发生率高，预后差。

混合型肝癌的组织成分差异决定了其影像学特征，影像学具有肝细胞癌和胆管细胞癌的特征。

肝癌淋巴结转移（LNM）

肝癌淋巴结转移较少见，可能与肝脏淋巴系统不发达有关。局部淋巴结转移占41%，最常见腹腔干周围（33%），其次肝门（23%），远处淋巴结转移占18%，常见于纵隔及膈角。肝癌淋巴结转移的影像学是以大小判断，通常以短径1cm为阈值，但赵教授称，以淋巴结大小判断良恶性并不可靠。

小肝癌

小肝癌是指肿瘤直径≤3cm（2cm），或2个结节直径之和≤3cm。小肝癌大部分是高分化肝癌，预后较好，其表现为有包膜，可有坏死、脂肪变和透明样变。微小肝癌直径≤1cm。

肝细胞腺瘤

肝细胞腺瘤是一种肝脏少见的良性肿瘤，具有恶变可能及出血倾向。肝细胞腺瘤多发生于无肝硬化背景的肝脏，单发占71%，10%呈悬垂状生长；国内报道病例中男性占多数，与服用类固醇激素有关，女性多无服用避孕药史。

病理上由良性形态的肝细胞组成，并可有脂肪、胆汁、糖原及易出血，可有假包膜。无汇管区、小胆管结构及kuffer细胞。

病理学分为3型：

①扩张血窦型：扩张血窦>35%；

②脂肪变性型：脂肪变性细胞>35%；

③混合型：两种细胞成分混合存在。

根据基因型-表型分为 4个亚型:

 ①炎性HCA；

②肝细胞核因子1α突变型HCA；

③β连锁蛋白突变型HCA；

④未分类HCA。

肝脏局灶性结节增生（FNH）

FNH是第二常见的良性病变，FNH在西方国家发病率较高，我国近几年发病率明显增高。FNH是肝脏细胞对血管发育异常或损伤的一种增生性反应，不会恶变，仅需保守观察，疗前准确的定性诊断至关重要。如果诊断明确仅需保守随诊观察，部分FNH随诊期内有缩小，部分稳定，少部分消失，另有少部分增大；无包膜，分叶，多数单发
，少数多发。多见于30～50岁女性。FNH分为经典型（80%）和非经典型（20%）。

肝脏转移瘤

肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤。肝血窦覆衬的内皮细胞排列不连续，与细胞外间隙（Disse间隙）呈开放性沟通，肿瘤细胞容易自血窦逸出至肝实质内着床，因此肝脏是最常发生转移瘤的器官之一。

肝脏转移瘤特点如下：

①散在分布的多个肿瘤结节，多发病灶占90％～98％。累及左、右两叶者占77％。转移灶多位于肝脏边缘或肝包膜下，

②肝包膜下的转移瘤其中央因坏死可形成“脐凹”，

③转移瘤多保留原发肿瘤的病理组织学特征，

④转移瘤不侵犯门静脉或形成瘤栓，虽然大部分转移瘤经由门静脉至肝，当临床已检出转移瘤时，其主要接受肝动脉供血。大部分肝转移瘤为乏血供，高血供的原发肿瘤有肾细胞癌、类癌、恶性胰岛细胞瘤、甲状腺癌、恶性嗜铬细胞瘤等。