父亲肺鳞癌IV期骨转的一线免疫治疗之路（上）

2017年9月父亲在老家打电话说腰疼，国庆刚好接父母来北京就去医院检查了一下：肺癌晚期。我也不多说这是何等的突如其来的打击了，相信很多人都有类似经历。我擦干泪水，瞒着父母（是的，我连母亲也一块儿隐瞒了）开始在协和医院和301医院之间来回奔跑。
我们的病理结果出炉很曲折，我也不是很懂。肺部穿刺让医生取了两管，一管我送去基因检测公司，一管留在医院做病理诊断。基因检测公司的人还挺好，提醒我最好等病理诊断结果出来以后确定是什么肺癌亚型了再选择基因检测的数目。但是这两项检测时间太长了，我还是选择并行一起检测来节约时间，基因那边选择了1.28万的180基因产品，最终出来的是TP53这种常见抑癌基因，其他egfr，alk都没有。病理诊断结果也出来了，是“异形片状细胞”。我当时开心死了，以为凭借基因检测结果和这个什么异形细胞就排除是肺癌了。哎，但是协和医生让免疫组化，加了三次检测最终11月7号诊断是“肺鳞癌”。但我拿着ct报告单上的“片状异形细胞”硬是让父母相信了只是癌前病变，可我内心都要哭碎了。从此我开始疯狂学习肺癌的知识，从天涯探索理论到免疫学原理到2017wclc几百篇的英文摘要，我慢慢树立起免疫既然能帮人类击败天花，也许也能克服癌症，还有什么是几亿年生物进化不能翻过的坎吗？
因为三次免疫组化以及病理检查已经把我爸那点穿刺组织用完了，没有办法做pd-l1表达的检查了。而301医院的大夫一定要看到这个值才肯对我父亲用免疫治疗。我担心有效率最多30%的化疗伤害免疫系统，放疗又增加本来就有慢阻肺的放射性肺炎风险，影响免疫治疗。所以我只能让父亲再做一次穿刺，在301医院做完增强ct（左肺下叶肺癌伴左肺门转移及相邻胸膜肋骨转移，胸腔积液可能性大）等待穿刺时，我又去了一次协和。这次我送上基因报告，也许是看到tp53、鳞、烟史、男性这些，协和医院的专家居然没有要我们的pd-l1表达值就开了一线k药200mg的方案。我高兴坏了，立马就放弃301选择了协和。但我还是去了一趟301问k药剂量的建议，依然是固定200mg的答复。
毕竟是自费（慢阻肺的病人没有临床可进），当然需要在剂量上做好打算，剂量严重关系费用。三周200mg，如果要打1年那就是108万！我开始查找论文以及keytruda的各个临床实验来审视为什么以前是按体重打3mg/kg，现在是固定剂量200mg。我研究了四篇论文和三个临床实验数据。论文是从药代动力学和探索性回归分析、NLME模型分析给出结论：到了一定剂量以后，暴露-efficacy关系是平坦的。即2mg/kg和10mg/kg模型推测它们的efficacy或者response是一样的，不能低于1mg/kg q3w即可。理论模型后是临床数据，keynote010显示，orr上2和10mg/kg剂量没区别，中位os则有三个月差距，另外18月os率也有差别（尽管有差别，但10mg/kg这个剂量太土豪了）。keynote001实验则表明orr其实也是有点区别的，比如pd-l1阳性患者，低剂量是30%，高剂量是48%。拿到这些研究后我又去了一趟协和医院，谁知道医生不管我的研究，仍然坚持fda的标准：200mg。我此时也忽然想到了一个用药策略：先用200mg这个剂量三次去冲那一点点高出来的orr，如果三次用药后的评估显示有效，要长期打我再用体重剂量。于是我终于在11月23号给父亲用上了一次针200mg keytruda……