癌症治疗完成以后的疲乏——从认知到应对

超过1100万的美国居民有癌症病史，中国的这个数量更加庞大。目前，中国每年新增癌症病例300余万，并且随着早期发现和治疗方法的进步，癌友会越来越多。这些生存方面的改善使治疗后的康复变得更为重要，包括癌症生存者症状管理、生活质量和整体功能的管理。

疲乏可能是癌症或治疗的急性反应，但也可能是长期或迟发的影响。在停止治疗后数月或数年后，病人仍旧可能继续存在异常疲乏。研究人员认为，这种疲劳可能是由于免疫系统的持续激活或其他因素造成的，包括治疗对主要器官系统的长期影响。

大多数研究设计存在这样那样的问题，使人们很难得出疲乏的患病率、发生率、持续时间、相关危险因素和生活质量方面的结论。另外，多数关于癌因性疲乏的研究是针对说英语的白种人乳腺癌患者、外周血干细胞或骨髓移植患者中，这也降低了这些研究的借鉴意义。

一项横向比较研究调查了20名疲乏的乳腺癌幸生存者（平均生存5年）和20名非疲乏生存者，对两组免疫系统激活的生物标志物进行了对比。疲乏生存者的血清标志物显着升高，包括白细胞介素-1受体拮抗物（IL-1Ra）、可溶性肿瘤坏死因子II型和新喋呤），而皮质醇水平较明显较低。与血清IL-1Ra水平明显相关的循环T淋巴细胞也明显升高，这说明持续的疲乏的相关性也表明，持续存在的疲乏可能是由慢性炎症反应引起的。

与治疗后疲乏相关的因素还有治疗前疲乏、焦虑和抑郁水平、身体活动水平、与治疗和癌症相关的压力源、合并症、癌症的类型、以前的治疗模式、以及治疗的后期影响。

在挪威的一项霍奇金病的研究中，生存5年以上的患者，其疲乏与肺功能障碍明显相关；有肺功能障碍者的疲乏比没有肺功能障碍的幸存者高出2到3倍。通过超声心动图、运动试验和胸部摄影测量，发现疲乏和心脏后遗症之间没有显著相关性。

对于癌症治疗期间疲乏的非药物干预方法也适用于癌症治疗后的疲乏，然而，基于身体的疗法研究报告较少。

运动是首选的疗法

在这里，运动是得到了NCCN指南的1类推荐。

健身运动可以提高力量、体力和身体健康，进而促进癌友从患者向生存者的过度、减少焦虑和抑郁、改善体形、增加耐力。即使温和温和的步行锻炼计划也往往可以凑效。

然而，如果病人较为虚弱或有治疗相关的后期影响（如心肺功能低下），最好有专业康复师进行督导。如果病人还有发热、贫血、白细胞或血小板减少，制定运动计划时应该谨慎。

对于癌因性疲乏的干预方法，运动有最充分的证据支持。

一项荟萃分析纳入了44个研究和3254名癌症生存者，发现运动可以减轻疲乏。对于老年生存者来说，中等强度力量训练效果最好。

一项包括了9项随机对照试验和1156的乳腺癌幸存者的荟萃分析表明，在监督下的锻炼可改善癌因性疲乏。

根据一项包括81名接受辅助治疗的乳腺癌幸存者的随机试验，使用经互联网量身定制的运动计划也有助于减轻疲乏。

两项研究测试运动干预对乳腺癌生存者疲乏的影响，发现个体化、规范化的运动能减少疲乏。然而，研究人员强调，为了防止癌症治疗的毒副作用恶化，应该对不同患者采用不同的运动计划，这是至关重要的。

瑜伽可以减轻癌症生存者的疲乏。

瑜伽同样得到了NCCN指南的1类推荐。

在一项包括了200名乳腺癌幸存者的对照研究中，为期12周每周2次的哈他瑜伽课使疲乏明显减轻。瑜伽练习的频率与疲乏减轻的程度有显著的相关性。

在另一个包括了97名老年癌症幸存者的对照研究中，为期4周的瑜伽干预是疲乏的发生明显减轻。

心理社会干预，重点推荐正念冥想

心理社会干预，包括认知行为疗法/行为疗法（CBT / BT）、正念为基础的减压、心理教育疗法/教育疗法、支持性表达疗法，得到了NCCN的1类推荐。

特别值得强调的是，正念冥想也是得到了1类推荐。

包括了322名乳腺癌幸存者的随机对照试验显示，基于正念的减压方案改善了疲乏的发生率和严重程度。

另一种包括252例情绪障碍乳腺癌幸存者的对照研究表明，正念干预减轻疲乏的效果非常明显。

另外一些小的随机对照试验也支持使用正念为基础的干预措施来治疗癌因性疲乏。

优质睡眠是远离疲乏的保障

营养咨询和睡眠的认知行为疗法（NCCN1类推荐）也有助于在癌症治疗后的疲乏管理。

一些已发表的研究支持了这样一个结论，旨在优化癌症患者的睡眠质量的认知行为疗法，也可改善疲乏。

研究证明，对于后慢性失眠症的癌症生存者来说，行为疗法培训对睡眠和疲乏有双重的积极影响。

美国睡眠医学学会（AASM）建议健康人的慢性失眠可以采用三种疗法：放松训练、认知行为疗法、刺激控制疗法。

其它非药物干预方法

另外，一项包括了288例乳腺癌幸存者的随机III期临床试验表明，自助式的穴位按摩显著降低疲劳。

一些证据支持在癌症治疗后使用心理兴奋剂治疗癌因性疲乏。

在一项37例乳腺癌患者小样本II期临床试验中，哌甲酯有54%有效率。

另一项154例化疗后癌症患者的对照试验中，哌甲酯也显示了改善疲乏的效果。

同癌症治疗期间的疲乏一样，莫达非尼的研究依据也非常有限。尽管先期的初步研究显示有效，但是在随后的大样本研究中并没有显示明显效果。

如果能够排除疲乏的其它原因，NCCN指南推荐可以考虑哌甲酯治疗。但是莫达非尼没有得到推荐。

治疗的重点应该放在疲乏的原因上，例如贫血、疼痛、情绪痛苦等，应该对睡眠功能障碍、营养缺乏或失衡以及合并症情况进行个体化治疗。

在癌症的积极治疗以后，如果还有评分≥4分的疲乏，并且排除了引起疲乏的其它原因，就需要对这种癌因性疲乏进行干预。最后，我们以NCCN指南的树状图来作为总结：

癌症治疗完成后疲乏管理的一般策略

• 监测疲乏程度

• 节约体能

• 确定优先事项和现实预期

• 步伐

• 在耗能峰值时见调整活动

• 为了不干扰夜间睡眠质量，限制午睡至＜1小时

• 结构化的日常工作

• 一次只做一件事

• 分散注意力（如游戏、音乐、阅读、社交）

• 在当前情况下寻找意义

• 强调有意义的互动

• 提升病人尊严

非药物干预

• 运动（1类推荐）

• 保持最佳运动水平

• 运动的注意事项：

◊癌症治疗的晚期反应（如心肌损害）

◊安全问题（即跌倒风险评估）

◊考虑开始耐力和力量训练

• 瑜伽（1类推荐）

• 考虑转诊到康复：物理治疗，职业治疗，身体医学

• 心理社会干预（1类推荐）

• 认知行为疗法/行为疗法（1类推荐）

• 基于正念的减压（1类推荐）

• 心理教育疗法/教育疗法（1类推荐）

• 支持性表达疗法（1类推荐）

• 营养咨询

• 睡眠的认知行为疗法（1类推荐）

• 刺激控制

• 睡眠限制

• 睡眠卫生

药物干预

• 如能排除其他原因，可考虑中枢兴奋剂（哌甲酯）

• 治疗疼痛、情绪困扰和贫血

• 优化睡眠障碍、营养缺陷/不平衡和合并症的治疗

总的来说，对于癌症治疗后的疲乏，疗效确切的都是非药物干预方法，得到NCCN1类推荐并现实可行的方法有：运动、瑜伽、正念冥想和睡眠。这才是靠谱的方法。