专家解读：9291耐药后该如何应对

泰瑞沙也会发生耐药吗？

耐药的中位数是多少？

耐药后该怎么办？

应该如何延长耐药期？

有没有纳入医保呢？

随着泰瑞沙的上市，这些问题也随之而来，今天，小编为大家整理两位著名专家对这一系列问题的解答。

易瑞沙在治疗后平均十个月到一年左右会出现耐药，那么早期服用泰瑞沙的患者中，平均能服用多长时间呢，有没有这方面的困扰？

陆舜教授：早期服用泰瑞沙的患者，耐药期也差不多在一年多左右。当然，任何药物都会有耐药性，我们看到AURA 3临床研究当中，泰瑞沙的耐药期实际也是大约十个月以后。

泰瑞沙作为二线治疗，也就是说易瑞沙治疗后发生耐药的病人再吃泰瑞沙，差不多十个月后可能会再进展。换句话说，两个药加起来就是大约二十个月。

但是，将来泰瑞沙用于初治的病人，就是没用过易瑞沙的，能维持多长时间，我们还等着另外一个研究来解答，现在结果还没出来。

这个耐药的比例是多少呢？

陆舜教授：我们讲的是一个中位时间，参考的是一百个人当中，第五十、五十一个人是什么时候出现耐药，目前数据来看大约是10.1个月。

作为患者来说，怎么知道是否耐药？是通过定期医院提供的检查结果告诉他耐药了，还是自己也能发现一些症状呢？

陆舜教授：这个问题问得很好。所谓耐药就是没效，实际说有三个层面来讲，第一个层面就是患者可能有症状，或者症状加重，这是患者层面最主观的观察。

而这点对医生来讲我是最关心的，我始终认为要病人舒服，才是最重要的。第二，现在癌症病人定期要做随访检查，我们用CT或者影像学，判断是否发生进展了。

现在有一个争议是耐药了就要换新的药，但是有一个进展，比如说血里面检测，有可能出现ct DNA找到T790M，但是影像学的结果看，肿瘤还没有变大，就是说基因突变的发生，会早于影像学发现变化。

对于这部分病人当中，到底要先用换药还是继续用，这还需要临床实验来解答。

我们很关心的如何延长耐药时间，耐药以后有什么好的办法？

吴一龙教授：实际上，泰瑞沙我们现在看到用了一段时间仍然会出现耐药。但是，耐药的机制，我们现在已经开始摸清了，进步的速度是非常快的。

我们对这个药物的耐药机制已经搞得差不多比较清楚了，那按照我们今天的进步速度看，我自己认为，大概再过两三年的时间，对泰瑞沙的耐药我们就能找到克服的办法，所以癌症病人不用担心，科学发展速度很快，只要能活得长，我们就能够享受到科学带来的好处。

非常关键的问题就是能不能把泰瑞沙的效果发挥到最大，如果能够发挥到最大，自然而然的就能够把耐药的时间往后推。

因此，我知道目前有一些病人不太恰当的做法，我要给他指出来。

第一个要说的就是很多病人久病成医了，非常看重生物标志物，看CA，每天都抽血做CA，看到CA稍高一点，就觉得要换药了，这是非常错误的方法。

我们把这种称为叫生物标志物的改变，生物标志物的改变不意味着这个病人就真正进展了。所以，我们要注意，如果是单纯的CA升高，马上把泰瑞沙用上去，有可能你自己把人为的时间缩短了，这是第一点。

第二点，如果抽血来做化验，在血中抽到了有T790M突变，有些病人马上就紧张，觉得耐药了，马上要换，我认为这时候也是不对的。

我们看到在血中发现了T790M突变，到了肺癌真正会引起身体不舒服等症状，这个距离还有很长的时间，这时候提前干预并不好。

实际上就是说，什么时候用泰瑞沙是有讲究的，这个讲究要把握好，我们就能够保证耐药往后推。把握不好，胡乱用上去，就会人为的把时间缩短。

如果患者真的碰到耐药的情况，最好是请医生给你做判断，不要自己匆忙的做决定。

在泰瑞沙之后，是否还存在第四代靶向药？

陆舜教授：第四代说是出来一个，现在还没名称，只是一个代号，针对泰瑞沙用了以后又出现了一个797S突变的情况。

797S突变研发了一个新的化合物，现在还不叫药，在临床前当中，显示一定的效果，但是这个只是刚刚起步，现在还没有一个成药，只是找到一些化合物。

如果泰瑞沙治疗失败，目前的标准就是回到化疗。

如果三代的药失败之后，决定用化疗，这个化疗可以再延续多长时间呢？

陆舜教授：参考美国的情况，美国人群中EGFR突变的人群，中位生存已经活到了4.3年，这个过程里面就包括了从一代易瑞沙，到三代泰瑞沙，以及后续化疗等方案的贡献。

当然未来可能还包括免疫治疗，很多免疫治疗方案在美国FDA已经批准了，中国CFDA在做临床试验。目前来看肺癌的中位生存期，我觉得距离突破五年已经不会太遥远了。

很多人在没有上市之前就尝试了原料药粉，但是很多病人用的时候自己用量掌握得不好，新药上市之后的情况会有所改变吗？您有没有接触过这样的患者？这些病人会有什么风险？

陆舜教授：原料药粉不是药，中国病人确实有一部分人在用原料。这当中有巨大的风险，因为这一类粉剂是化学品，不是药品，所以它的纯度会有问题，表现的毒性会很高，比正规的药品高，另外剂量也不容易掌握。

对这一部分患者，我们不建议这么做，我们鼓励大家去服用真正的药品而不是自己做化学家来合成药物。作为医生，我们希望能通过多方的努力，把药品控制在合理的价格。

关于这个药进医保的问题，泰瑞沙这样的药如果想要进医保，不管是国家级还是省级，您觉得哪些因素是需要考量的？在医保的价格上，有哪些别的考量因素？

陆舜教授：首先，我是医生，我不能代表政府相关部门怎么考量。但是我们参考英国的报销标准，它评估这个药最终能不能进入英国医保是参考成本效应比，所谓成本效应比是要跟现有的标准治疗来比。我相信现在在这个标准当中，价格仍然是非常重要的因素。

从公司的角度来讲，因为新药研发费用很大，所以一开始定价可能比较高，但是药价降低可以是以价换量。这个里面中国政府要考量的或者作为医保部门要考量的就是经济费用（医保费用）能否承担得了这一类药。

中国目前仍然是一个发展中国家，未来十年内我们都做不到出一个新药就进医保，我们做不到美国这样批一个就是医保，一定有一个过程。回过头来看易瑞沙这类药物进入医保，都是接近了专利期了，才大幅度降价。

相信这个药物需要有一段时间，价格会更趋于合理。泰瑞沙的效果是毋庸置疑的，而价格和医保未来也会是一个非常重要的因素。