【EAU2020】前列腺癌指南（五）：诊断性评估-1

2020-07-13来自:觅健

中文版：

5. 诊断性评估

5.1 筛查和早期检测

5.1.1 筛查

人口或大规模筛查的定义是“对无症状(高危)的男性进行系统检查” ，通常由卫生当局发起。共同主要目标是:

降低PCa导致的死亡率;
寿命以经生活质量调整的增益(qalys)表示的生活质量。

在工业化国家，前列腺癌死亡率的趋势在各个国家之间有很大的差异。在大多数西方国家，PCa导致的死亡率有所下降，但是各个国家的下降幅度不同。目前，PCa筛查仍然是泌尿学文献中最有争议的话题之一。

在美国，最初广泛的筛查与死亡率的降低有关。2012年，美国预防服务工作组(USPSTF)发布了一项反对非选择性 PSA筛查的建议，该建议在2013年的AUA指南中被采纳，导致用于早期发现的PSA筛查减少[86]。虽然自PSA筛查引入以来，PCa 死亡率已经下降了20年，但2012年以后，晚期疾病的发病率，以及其他可能与癌症相关的死亡率开始上升。同样的，PSA检测的使用减少与诊断时更高的晚期疾病的发生率相关(例如，转移性前列腺癌患者增加6%)。此外，更多的证据表明 PSA 在降低癌症特异性死亡率方面有长期的好处。

2017年，USPSTF发布了一份最新声明，建议55-69岁的男性应被告知PSA基础筛查的益处和危害，因为这可能与生存益处略有相关性。USPSTF现在已将此建议从以前的D级升级为C级。D级建议仍然适用于70岁以上的男子。这是一个重大的转变，从不鼓励以PSA为基础的筛查（D级），转变为根据个人情况为选定的患者进行筛查。

系统性筛查和机会性筛查的比较表明，系统性筛查组的过度诊断和死亡率降低，而机会性筛查组的过度诊断率更高，生存率最多也只是略有提高。

2013年发表的一篇Cochrane研究已更新，介绍了迄今为止的主要概况。最新发表的研究结果（基于截至2013年4月3日之前的文献检索）与2009年的审查结果几乎相同：

筛查与PCa的诊断增加有关(RR: 1.3; 95% CI: 1.02-1.65)。
筛查与发现更多局限性疾病(RR: 1.79; 95% CI: 1.19-2.70)和更低进展性PCa(T3-4, N1, M1) (RR: 0.80, 95% CI: 0.73-0.87)相关。
从5个随机对照试验的结果来看，随机抽取超过341000名男性，没有观察到PCa特异性生存益处(RR: 1.00, 95% CI: 0.86-1.17)。这是所有试验的主要终点。
从四个可获取的随机对照试验结果来看，没有观察到总生存（OS）的效益（RR:1.00，95%CI:0.96-1.03）。

在所选论文中，诊断工具（即活检）与任何死亡率无关，这与其他已知数据相反。历史上，诊断的增加导致过度治疗和相关的副作用。然而，尽管如此，对患者整体生活质量的影响仍不清楚。在人群水平上，筛查从未被证明是有害的。尽管如此，所有这些发现都为大多数国家，包括欧洲国家，大多数国家都强烈反对进行系统的人群筛查。

在考虑病例筛查时根据PSA前列腺癌检测的聚类随机试验（CAP试验），单次的PSA检测是不够的。这项CAP试验评估了50至69岁男性中，PCa检测中单次PSA筛查与未接受PSA筛查的对照。单次的PSA筛查干预措施可以发现更多的低危PCa病例，但在中位随访10年后对PCa死亡率没有显着影响。

自2013年以来，欧洲前列腺癌筛查的随机研究（ERSPC）已更新了16年的随访数据（见表5.1）。关键信息是，随着随访时间的延长，死亡率的下降保持不变（21％，在不服从调整后为29％）。但是，筛查和治疗所需的人数正在减少，并且现在低于乳腺癌试验中观察到的需要筛查和治疗的数量。

5.1.2 早期发现

早期发现的个体化风险适应策略可能仍然与过度诊断的实质性风险相关。必须记住，破除诊断和积极治疗之间的联系是减少过度治疗的唯一途径，同时仍然保持个人早期诊断对于要求治疗的患者的潜在益处。

患前列腺癌风险较高的男性为50岁以上或45岁以上有前列腺癌家族史（父亲或母亲）或非洲人后裔。非洲裔男性与白人男性（49%对26%）相比，更容易诊断出进展性疾病，前列腺切除术后更容易升级。2014年，发现一种异常基因与乳腺癌的风险增加相关，那就是BRCA2。与非突变携带者相比，携带BRCA2的男性在进行前列腺特异性抗原筛查时发现更严重的前列腺癌。

此外，40岁时PSA>1ng/mL，60岁时PSA>2ng/mL的男性，确诊前列腺癌几十年后发生转移或死亡的风险也会增加。长期生存和生活质量效益仍有待证实。

在初级保健机构中单独使用DRE的敏感性和特异性低于60%，可能是由于缺乏经验，因此并不建议单独使用DRE来排除PCa。在早期诊断时应在DRE基础上进行PSA检测。PSA检测和DRE随访的最佳时间间隔未知，因为它们在几个前瞻性试验之间存在差异。在50至69岁之间的男性中进行单次PSA测试，与初级保健医疗机构中进行大型RCT的标准治疗相比，并没有改善10年PCa特异性生存期。根据最初的PSA水平，可能需要考虑调整风险策略。对于最初有风险的患者，可以是每2年检测一次，对于初始PSA在40岁时<1ng/mL，在60岁时PSA<2ng/mL，家族史为阴性的无风险患者，可以推迟8到10年检测一次。根据ERSPC数据的分析，支持建议对初始PSA浓度<1μg/L的男性的8年筛查间隔的建议；初始PSA浓度<1μg/L的男性，在4年的随访中，仅发现低于1%的人的浓度高于3μg/L的活检阈值；8年的癌症检出率接近1%。来自哥德堡分部的ERSPC试验数据表明，应该停止早期诊断的年龄仍然存在争议，但个人的预期寿命必须考虑在内。根据前列腺癌干预与观察试验（PIVOT）和ERSPC试验的数据，预期寿命低于15年的男性不太可能从中受益。此外，虽然没有简单的工具来评估个人的预期生命，但并发症和年龄一样重要。

现在有多种工具可用于确定是否需要活检来诊断PCa，包括MRI成像，如果可以的话。（见第5.2.4节）。新的生物标记物，如TMPRSS2融合蛋白、PCA3或是激肽释放酶在Phi或4Kscore试验中被证明在能够在 PSA的基础上增加敏感性和特异性，有可能避免不必要的活检和降低过度诊断率（见第5.2.2.4节）。目前，数据太有限，无法将这些标记物应用到常规筛查方案中。

风险计算器可能有助于确定（以个人为基础）癌症的潜在风险，从而减少不必要的活检次数。从队列研究中开发的一些工具包括：