易瑞沙和特罗凯耐药后的治疗方案

耐药原因：
①出现耐药突变，如T790M 突变；

②旁路激活，如c-MET 扩增；

③表型改变，如腺癌向小细胞肺癌转化，上皮细胞向间叶细胞转化（epithelial to mesenchymal transformation，EMT）；

④下游信号通路激活，如BIM 的多态性导致EGFR-TKI 的原发耐药，通过MAPK1 扩增直接激活下游增殖信号通路产生EGFR-TKI 的获得性耐药

如何对付T790M突变，CMET扩增策略
两者占耐药突变比例超过接近60%，T790M耐药往往表现为有易特时间较长（超过6个月），进展期变现为缓慢进展；CMET则易特时间较短，这种扩增细胞侵袭强，恶化程度高，进展迅速，好发于骨、肝，代表着比T790M更差的预后。
（1）若患者ps评级较高，年纪轻，则首选放化疗。全身转移较多，考虑全身化疗，有效4-6个周期后，尝试回一代TKI(易特互换)，转移部位单一则可以考虑局部放疗或介入等手段后继续原来的一代TKI。

（2）患者不能、不想化疗

①以前用药时间长（一年左右），进展缓慢者，优选考虑4002或AZD9291，换药时候个人推荐单药（特别是AZD9291），进展缓慢者，体内790细胞比例一定较多，若有效，肿瘤肯定会得到控制。等到再次失控时候， 部分T790M细胞可能会复敏，这时就再联合易特。4002考虑到e点能力，可以留半片易特，取得效果后，果断单药，过量的e点不仅会打击野生的EGFR而增加副作用，可能还会刺激更多的T790M.

②以前用药时间较短(6个月以内)，进展快速者，个人推荐先联合cmet抑制剂（184、280、克唑替尼）

③以前用药时间较短(6个月以内)，进展较慢者，而无远端转移，这种情况可以用阿法替尼，若取得效果，则很可能是T790M，以后可以大胆上4002、AZD9291.若无效，则先考虑cmet扩增。