乳腺癌保乳手术19问（上）

如何手术？是否放化疗？如何复查？——乳腺癌保乳手术19问 （上）

关于保乳手术，我们已经知道，在国内的乳腺癌患者中，采用的比例并不高，有医生的原因，也有患者的原因。

在这里，我们引用北京大学第一医院乳腺疾病中心副主任医师赵建新的专业解答，厘清乳腺癌保乳手术、放化疗、复查等各个环节中，你会关心的、疑惑的问题。

篇幅所限，我们将分为上下两部分发布。这是第一部分。

1、哪些乳腺癌患者可以选择保乳手术？

Q1：保乳手术能够让患者的乳房外观跟原来一样吗？年轻患者以后还能有哺乳功能吗？

A：想让保乳手术后乳房外观与原来一样，对医生的技术有较高要求，我们医院基本能保证80%以上的病人，外观基本看不出来做过乳腺癌手术，但不可能保证每个病人的乳房都和原来一样。

保乳手术后可以哺乳，但由于术后乳腺还需要接受放疗，这会对乳汁的产生量和营养成分造成一些影响。

Q2：保乳手术会不会比切除乳房的手术疗效差？复发率高吗？

A：目前在我们国家，80%的乳腺癌患者做的是乳房切除手术，但在发达国家，70%以上的乳腺癌患者接受的都是保留乳房的手术。那么保留乳房会不会留下一些隐患，能不能达到跟乳房切除手术相同的治疗效果呢？

越来越多的证据表明，保留乳房的手术不仅能保留美丽，而且也不影响生存时间。

早年前很多证据都证明了保乳手术能达到跟乳房切除手术一样的疗效，最近一些年的证据表明了，保乳手术后的生存时间甚至有可能比切除乳房更长，所以满足保乳手术适应证的乳腺癌患者，应该尽可能选择保留乳房的手术。

保乳术后的复发率和切除乳房的复发率相似。另外，即使保乳术后复发，再做乳房切除手术也不影响患者的生存时间。

Q3：什么类型的乳腺癌患者最适合做保乳手术？

A：一般来说，如果肿瘤是单发的，病变不在乳房中央区，且肿瘤体积不是很大，就适合做保乳手术。

肿瘤的大小是相对于乳房大小而言的，肿瘤需要切除乳房组织的体积占乳房的20%以下，基本能保证肿瘤切除后乳房的外形不受大的影响；切除体积占20%~30%，可能就无法保证乳房的外形；超过30%，就需要用肿瘤整形技术来使乳房有比较好的外观。

Q4：哪些情况不适合选择保乳手术？

A：如果肿瘤很大，或在乳房的不同象限存在多个病灶，这是保乳手术的绝对禁忌。如果有结缔组织病、不能耐受放疗，也不适合做保乳手术。对于中央区的乳腺癌，做保乳手术需要慎重，因为这种情况做保乳，有可能需要切除乳头和乳晕。

Q5：如果勉强保乳会怎么样？

A：一般而言，保乳手术有精确的适应证，医生不会勉强保乳。

另外，在手术过程中要做快速病理检测（术中冰冻病理），切下来的肿物边缘在显微镜下没有肿瘤细胞（医学上称为切缘阴性），才算是把肿瘤“切干净”，这时才能保乳。

这个“切干净”的概念不是身体里的乳腺癌细胞都切干净了，只有非常早期的患者能够仅通过手术就达到切净的效果，绝大多数的病人术后还要做辅助放射治疗，保证疗效。

2、保乳手术怎么确保切得干净？

Q6：保乳手术的刀口在哪里？

A：保乳手术的切口设计非常重要，要达到基本看不出来病人做过手术的效果。

一般刀口设计在肿瘤表面，如果肿瘤在乳腺上半部分，就采用弧形切口；如果在下半部分，就采用放射状切口；如果在中央，最好采用环乳晕切口，这样既美观，又能保证将来刀口的隐蔽。

此外，保乳手术的患者多数需要做腋窝前哨淋巴结活检，来判断肿瘤有没有淋巴结转移。前哨淋巴结活检切口一般在腋窝下，也比较隐蔽。

Q7：保乳手术都要切除什么？怎么保证肿瘤被切除干净？

A：保乳手术主要是切除肿瘤，为保证切除干净，手术中会做快速病理检测，结果显示是“切缘阴性”，就说明切干净了；如果肿物的某个边缘检测结果为阳性，表示需要扩大切除范围。一般来说，腺体内进行两次以上的扩大切除，仍为切缘阳性就说明肿瘤比较广泛，属于保乳手术的禁忌，此时应该放弃保乳手术。

如果患者术前有保乳需求强烈，应该在术前告知病人,如果术中发现肿瘤病变广泛需要切除乳腺，可以请整形医生介入，在手术同时进行乳房重建，这样病人即使切除了乳腺，术后仍可以拥有乳房。

Q8：乳腺癌保乳手术都会做术中冰冻病理吗？如果术后切缘病理显示阳性怎么办？

A：在中国乳腺癌保乳手术大多数都要做术中冰冻病理检查，以确保尽可能一次手术就将肿瘤“切干净”。国外很多医院不做术中冰冻病理检查,而是只做术后的石蜡病理评估。这两种方法对于患者的评估结果基本一致，只有百分之几的病人存在差异。

如果术后的石蜡病理结果显示切缘阳性（切下的肿物外周组织在显微镜下显示存在肿瘤细胞），那么病人可能需要再次手术，扩大切除范围，切缘阴性仍可以保留乳房,效果一样。

Q9：保乳手术也需要做淋巴清扫吗？哪些情况可以不做？

A：乳腺癌早期的患者，术中要进行前哨淋巴结活检，如果只有1~2个淋巴结是阳性，可以考虑不做腋窝淋巴清扫；如果是3个以上阳性，那么应该做腋窝淋巴清扫。

如果保乳手术的患者前哨淋巴结阳性不想做腋窝淋巴清扫，也可以加做腋窝放射治疗，有实验证明这样也可以达到腋窝清扫的效果。

Q10：什么是前哨淋巴结活检？准确率高吗？会不会出现淋巴结有转移，但刚好没查到的情况？

A：前哨淋巴结是乳腺癌最先可能发生转移的淋巴结。如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝的其他淋巴结一般不会有转移。

前哨淋巴结活检就是通过在乳腺注射染料或同位素,然后通过手术在腋窝找到前哨淋巴结，并将其切除进行活检，来确定肿瘤是否有淋巴结转移，准确率很高。

前哨淋巴结活检阴性的患者，可以不做淋巴清扫。因为做了淋巴清扫的病人，20%~40%会出现上肢淋巴水肿，非常影响上肢功能，严重的会丧失劳动能力，所以前哨淋巴结活检的意义是避免过度治疗，保留患者的上肢功能。

如果有淋巴结转移，而前哨淋巴结活检没有查出，这就是假阴性。有临床研究表明，这类病人如果不超过10%，生存期不受影响。所以，即使有少量前哨淋巴结活检假阴性，也没有必要过分担心。

Q11：保乳手术前是否必须要做术前治疗？有什么用？原本不能保乳的患者，治疗后可以达到保乳要求吗？

A：有部分病人由于肿瘤比较大，不能保证切除后的乳房的外形，可以考虑术前治疗（化疗、靶向治疗、内分泌治疗），让肿瘤缩小再做手术，使原本不能保乳的病人可以完成保乳手术。

术前治疗要特别注意疗效的监控，关注肿瘤的变化，因为少数病人可能会在此期间出现疾病进展。如果疾病进展了，病人可能要更换治疗方案，部分患者更换方案后肿瘤仍能缩小，获得保乳的机会。