狼疮治疗的经验和感悟（待续）

狼疮是一种可累及全身各系统的自身免疫病。狼疮患者常常谈“狼”色变，情有可缘，这毕竟是一种危及生命的疾病，如不积极治疗，5年生存率很低。我与“狼”友们并肩战斗，浴血奋斗近30年，收获颇丰，收到了大量 “狼”友们的感谢信（是来信患者中所占比重最大的），由此得出不少经验，供广大病友和同行品味和参考。

经验一：狼疮是一种慢性病，比较凶险和复杂，应到正规医院就诊治疗
狼疮可累及全身任何脏器，尤其是肾脏、中枢神经系统和血液系统等，很易误诊误治，狼疮患者应到有风湿免疫科的正规大医院就诊。不少小诊所或“神人”经常误导患者，冠以“祖传”、“中医中药”和“除根”等名目，停用正规医院开具的所有药，仅用“秘方”，花钱不少，疗效甚微，还贻误最佳治疗期，最终导致患者死亡，类似病例比比皆是。在此声明：狼疮的病情复杂多变，常出现一些意想不到的问题，需多学科联合诊疗，尤其离不开风湿免疫科大夫的诊治。很多药物不能随便停用，包括激素和羟氯喹等。

经验二：狼疮患者保持心情愉快有助于治疗的成功
据我的观察，狼疮患者往往很优秀，事业和学业上往往很成功，她（他）们多具备典型的狼疮性格，如多愁善感、苛求十全十美和爱钻牛角尖，看看她（他）们的手相，便知道是一个非常操心的人。这些性格特点与发病多少有某些关联。所以，一旦得狼疮，需脱俗于世，不要苛求全面，保持心情愉快。平时多听听怀旧的音乐或基督教的“赞美诗”，会让患者的心情感到非常的平静和放松。

经验三： 根据患者临床表现的严重性选择正确的药物治疗
一般来说，无任何脏器受累，仅有关节炎、皮疹、发热和乏力等表现者，仅使用激素、羟氯喹和（或）甲氨蝶呤和（或）沙立度胺就够了，口服激素剂量往往为中等剂量[0.5mg/(kg.d)]。而有一种或一种以上重要脏器的受累，则口服激素的剂量往往较大，需强的松1mg/(kg.d)以上，也许需激素和免疫球蛋白短期冲击治疗。
还需联用一种免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺、霉芬酸脂、环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤或来氟米特等，其中，诱导缓解期主要用药，一线为环磷酰胺或霉芬酸脂，二线为环孢素、他克莫司或来氟米特，三线为利妥昔单抗（美罗华）。维持巩固治疗的一线用药主要为硫唑嘌呤或霉芬酸脂。
以上所有药物中，激素和羟氯喹应是所有狼疮患者治疗的基础用药，除非出现不可逆转性严重不良反应，否则一般不轻易停用。


经验四： 免疫抑制剂的选择很有艺术
1.狼疮治疗选用最多的免疫抑制剂是环磷酰胺和霉芬酸脂，诱导治疗6个月后，才调整方案（除非3个月时病情明显恶化)，疗效不佳时，可彼此互换。对于年龄较小，以后有生育要求，轻度肝肾功能不全，经济情况尚可的患者应首选霉酚酸酯，其主要优势是疗效与环磷酰胺冲击相似，但肝肾毒性、骨髓抑制、闭经、脱发和严重感染较少，且可逆转肾血管病变。虽说霉酚酸酯不导致患者闭经，可保持生育能力，但对胎儿是有致畸性的，孕前至少停用6周（这是所有上市的免疫抑制剂中，停用时间最短的）。值得注意的是，国人霉酚酸酯所用剂量不能像国外那么大，应控制在每日2克以内。
对于年龄较大，已生育过孩子，无生育要求，经济情况不佳的患者应选环磷酰胺冲击，优选环磷酰胺小剂量冲击的EULAR方案（每2周一次，每次0.4~0.6g），因与大剂量环磷酰胺冲击的NIH方案（每个月一次，每次0.8~1.0g)的疗效相似，而出现感染、闭经和胃肠反应少。但不管哪种方案，在下一次冲击前，最好化验肝功能、血象和尿常规，及早发现可能的副作用如肝毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎和膀胱纤维化等。对于重症狼疮（急进性狼疮肾炎，狼疮脑病等），为快速控制病情，在严密监测副作用的情况下，激素冲击同时，环磷酰胺可为0.2g静脉注射，隔日一次，或0.4~0.6g，每周1次。
如以上方案治疗7~10周无效，应换方案治疗。为防止长期使用环磷酰胺可能出现的肿瘤和膀胱纤维化等，环磷酰胺的总使用时间多控制在半年或总剂量在12g以内，以后换其他药物，或至少拉长间隔治疗。环磷酰胺导致闭经的毒性越来越受到关注，30岁左右的女性所受损害可能最大（累积量8克即为危险剂量），年龄每降低1岁，危险剂量增加1克，年龄每增加2岁，危险剂量减少1克。
为确实保护卵巢功能，可使用假绝经疗法，用亮丙瑞林3.75mg(体重<50kg减半)皮下或肌肉注射,每4周1次，共3～6个月，在用环磷酰胺前2周开始用(不与环磷酰胺同时用，否则致卵巢损伤) 。
2.对于有关节症状和肾炎的狼疮患者也可选用来氟米特:来氟米特诱发月经不调和胃肠反应的可能性低于环磷酰胺，但仍有一定的肝损害、白细胞降低、血压增高和体重降低。
3.对于V型狼疮肾炎或以血小板降低为主的狼疮可选用环孢素A或他克莫司。环孢素A和他克莫司最大的优势是骨髓抑制少、孕期使用发生胎儿致畸概率低。环孢素A作用强度较低，但诱发高血压、牙龈增生、高尿酸血症和肾损害的可能性稍大，他克莫司作用强度较大，也有诱发肾损害和血糖高的风险，但其他副作用较少。
当肾功能不正常或肾病理有血栓性血管病(血管内皮增厚和血压增高)不选用这两种药。使用过程中，最好密切监测血药浓度。
4. 对于有生育要求、肾间质病变突出的狼疮维持巩固期治疗可选用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤最大的优势是胎儿致畸性低和诱发肿瘤少，但有发生肝损害和严重骨髓抑制风险，如果事先检测功能性巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT) 的基因多态性，根据该酶代谢情况选择用药及药物剂量，可以有效避免。