这种乳腺癌很幸运！癌细胞有很多弱点，也有不少治疗方案可以用……

患者提问

宋晨教授

在乳腺癌患者的病理报告中，有三项免疫组化指标至关重要：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）。这三项指标共同决定了乳腺癌的分子分型、治疗方案及预后。

对于三阳型乳腺癌患者，其复发转移风险不能仅凭分子分型判断，还需综合评估肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学分级、Ki-67指数以及发病年龄等多个因素，从而划分为低危、中危或高危。

值得强调的是，三阳型乳腺癌具有双重治疗靶点：一方面可通过内分泌治疗阻断雌激素信号通路，另一方面可使用抗HER2靶向药物来阻断HER2信号。两种治疗手段联合应用，疗效显著，多数患者预后良好，生存期较长。因此，患者不必因“三阳”而过度担忧，关键在于接受规范、足疗程的治疗。

患者提问

三阳型乳腺癌是否必须同时用内分泌+抗HER2治疗？

李曼教授

三阳型乳腺癌存在两条关键的信号传导通路：一是雌激素受体通路，二是HER2通路。这两条通路的异常活化共同驱动了肿瘤的发生与发展。

如果仅选择内分泌治疗，HER2通路可能出现“逃逸”，导致病情控制不佳；反之，若只进行抗HER2治疗，雌激素通路又可能被激活，同样影响疗效。因此，必须将内分泌治疗与抗HER2靶向治疗联合使用，才能有效抑制两条通路，实现最佳疾病控制。

此外，对于复发转移风险较高的患者（如肿瘤较大、淋巴结转移数目多、Ki-67指数高、组织学分级高），化疗仍然是不可或缺的重要手段。通常采取的治疗策略是：先通过“化疗+双靶（如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）”进行初始强化控制，待肿瘤负荷降低后，再续贯使用“内分泌治疗+抗HER2靶向”进行长期维持。这种全程管理模式，才能真正让三阳型乳腺癌患者获得长期生存。

患者提问

三阳型乳腺癌，淋巴结转移13枚，术后需用奈拉替尼或阿贝西利吗？用多久？

宋晨教授

目前，阿贝西利在早期辅助治疗中的适应症仅限于激素受体阳性/HER2阴性、高复发风险的患者。对于三阳型乳腺癌，尚无确凿证据支持其在辅助阶段的使用。

而奈拉替尼则不同。对于完成一年曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（双靶）治疗后的三阳型高危患者（如淋巴结转移≥4枚），可在双靶结束后启动奈拉替尼强化治疗，标准疗程为1年，可显著降低复发转移风险。

李曼教授

治疗前务必明确分子分型。奈拉替尼仅适用于三阳型或HER2阳性患者；阿贝西利仅适用于HR+/HER2-患者，两者不可混淆使用。

患者提问

患者40多岁，确诊三阳型乳腺癌，使用戈舍瑞林至今已16年，现年57岁，仍未显示绝经，要不要切卵巢？

宋晨教授

从治疗过程看，药物已有效抑制卵巢功能，体内雌激素水平显著降低，病情长期稳定。在此情况下，不建议手术切除卵巢。

原因有二：一是药物抑制已足够有效；二是手术本身存在一定风险。此外，需注意：若患者正在服用他莫昔芬等药物，其类雌激素作用可能干扰激素水平检测，导致“未绝经”的假象。因此，判断是否真正绝经，需结合客观检测与临床综合评估。

李曼教授

即使存在多个淋巴结转移，只要肚皮针能有效抑制雌激素（表现为停经、激素水平下降），就不需要切除卵巢。仅在极少数情况下——如年轻患者（<35岁）使用戈舍瑞林后仍来月经，提示药物抑制失败——才考虑手术。即便如此，也建议先尝试更换其他卵巢功能抑制药物，而非直接切除。

Q5

患者提问

54岁用依西美坦+肚皮针，55岁停用肚皮针后如何判断是否绝经？能否换药？

李曼教授

使用戈舍瑞林期间，体内处于“类绝经”状态，表现为雌二醇、促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）均被抑制。即使停药短期内，这种抑制状态可能持续存在，无法准确判断是否为自然绝经。

因此，若计划停用肚皮针，只能换用他莫昔芬（适用于绝经前和绝经后）。若希望继续使用芳香化酶抑制剂（如依西美坦、来曲唑、阿那曲唑），则必须维持卵巢功能抑制（即继续打肚皮针）。

特别提醒：

• 他莫昔芬、托瑞米芬等SERM类药物适用于所有月经状态；

• 芳香化酶抑制剂仅适用于绝经后患者；

• 对于年轻、需延长治疗的患者，应持续使用肚皮针，直至确认自然绝经为止。

  
  

 03 

三阳性乳腺癌，检查该怎么做

Q6

患者提问

早期三阳型患者需要定期查CTC（循环肿瘤细胞）吗？

李曼教授

近年来，循环肿瘤细胞（CTC）在肿瘤领域研究日益增多。在晚期激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌的一线治疗中，CTC检测已被用于指导内分泌药物调整。

然而，在早期乳腺癌，尤其是三阳型乳腺癌的辅助治疗阶段，目前尚缺乏足够的循证医学证据支持CTC的常规应用。虽然CTC理论上可监测疗效和提示预后，但其在血液中的捕获率较低，检测准确性有限。

因此，对于早期三阳型患者，目前仍推荐通过常规手段进行随访，包括肿瘤标志物、超声、CT等影像学检查。只有在特殊情况下（如常规检查无法明确是否存在转移），才考虑将CTC作为辅助检测手段。未来随着技术进步，CTC或有望成为有价值的监测工具。

Q7

患者提问

早期无淋巴结转移的三阳型患者，需要做PET-CT吗？骨扫描多久查一次？

宋晨教授

PET-CT并非早期无转移患者的常规随访手段。它虽灵敏度和特异性较高，但主要用于疑难病例（如常规影像学无法判断病灶性质时）。

骨扫描是一种敏感度相对较高、但特异性相对较低的筛查手段，主要用于发现骨转移病灶。临床上，建议在以下情况行骨扫描：

• 出现不明原因的骨痛；

• 发生病理性骨折且原因不明；

• 实验室检查发现碱性磷酸酶无诱因升高或出现高钙血症。

此外，对于HER2阳性（包括三阳型）乳腺癌患者，即使处于早期、无淋巴结转移，也建议每年进行一次骨扫描，以便早期发现潜在骨转移。

Q8

患者提问

三阳型或两阳一阴患者需要做PIK3CA或BRCA基因检测吗？

李曼教授

• PIK3CA基因检测：主要适用于晚期或复发转移性乳腺癌患者。当疾病进展时，检测PIK3CA突变可指导后续方案（如是否加用PI3K抑制剂），以克服耐药。对于早期已手术、体内无瘤的患者，无需常规检测。

• BRCA1/2基因检测：主要针对遗传性乳腺癌高危人群，包括有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌等家族史；男性乳腺癌患者；发病年龄小于35岁的年轻患者（无论分子分型）等。三阳型或两阳一阴患者若无上述高危因素，不推荐常规进行BRCA检测。

三阳型乳腺癌虽具双重驱动特性，但正因“有药可治、有策可依”，多数患者预后良好。关键在于：精准识别分型、科学评估风险、规范实施治疗、合理强化管理。希望本期【觅友·曼曼聊】的详尽解答，能为您拨开迷雾，坚定信心，走稳康复每一步。

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