放疗替代腋窝清扫，长期数据揭示乳腺癌治疗的"双面刃"|AMAROS研究

十年磨一剑：放疗替代腋窝清扫，长期数据揭示乳腺癌治疗的"双面刃" | AMAROS研究10年结果深度解读

原创

  李自涛医生

  涛涛医道行              

      2025年10月15日 06:04

    青海

 当医学界还在为"腋窝放疗能否替代手术"争论时，AMAROS试验用十年铁证交出答卷：对早期乳腺癌前哨淋巴结转移患者，腋窝放疗不仅保持与手术同等的肿瘤控制力（10年复发率均低于2% ），更将淋巴水肿风险永久性削减36% （手术组44.2% vs 放疗组28.6% ）！但长期随访也发现惊人暗涌——放疗组第二原发癌风险增加45% 。这项颠覆性研究迫使临床医生直面终极命题：当疗效的天平两端，一边是肢体功能，一边是新生癌变，我们该如何抉择？参考文献：DOI https://doi.org/10.1200/JCO.22.01565一、研究背景在欧洲肿瘤研究与治疗组织（EORTC）10981-22023 AMAROS 试验中，临床分期为 cT1-2、临床腋窝淋巴结阴性且前哨淋巴结（SN）阳性的乳腺癌患者被随机分配接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）或腋窝放疗（ART）。在中位随访时间为 6.1 年的分析中，ALND 组的 5 年腋窝复发率（ARR）为 0.43% （95% CI，0.00～0.92），ART 组为 1.19% （95% CI，0.31～2.08）；两组的总生存（OS）相近（5 年 OS：ALND 组为 93.3% ，ART 组为 92.5% ；风险比 [HR] 为 1.17，95% CI，0.85～1.62，P = .34），无病生存（DFS）亦相似（5 年 DFS：ALND 组为 86.9% ，ART 组为 82.7% ；HR = 1.18，95% CI，0.93～1.51，P = .18）。由于事件数较少，原计划进行的非劣效性检验统计效能不足。与 ALND 相比，ART 组的淋巴水肿发生率显著更低，而肩关节活动度方面无显著差异。在所评估的生活质量（QoL）量表方面，两组也未发现整体性差异。本文报告了该研究在疗效和安全性方面的最新随访结果，并进行了区域复发及第二原发癌的探索性分析。根据研究设计，若在主要的 5 年分析时未达到预期的腋窝复发事件数，将开展 10 年的后续分析。

主要研究目的 对于前哨淋巴结阳性的早期乳腺癌患者，腋窝放疗（ART）能否替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）？研究新发现 经过10 年随访，ART 与 ALND 均显示出优异的区域控制率和生存率，其中 ART 相关的治疗并发症更少。如果认为腋窝治疗是必要的，ART 是一个良好的选择。研究意义 根据AMAROS 试验的长期结果，腋窝清扫术应仅限于存在大量腋窝转移的患者。对于仅有少量腋窝转移的患者，真正的问题是是否仍需要进行任何形式的腋窝治疗。二、研究方法该项随机、多中心、开放标签的Ⅲ期非劣效性试验的研究设计、终点及统计方法已在既往文献中描述，并详见数据补充材料（仅在线提供）。简而言之，临床腋窝淋巴结阴性的 cT1-2 期原发性乳腺癌且前哨淋巴结（SN）阳性的患者被随机分配接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）或腋窝放疗（ART）。ALND 至少包括解剖学 I 和 II 级区域，且切除淋巴结数不少于 10 个。ART 方案（仅在线提供）为 25 次，每次 2 Gy，或生物学等效剂量，照射范围包括腋窝三个水平及锁骨下窝内侧部分。当发现 4 个或以上阳性淋巴结时，允许在 ALND 后追加辅助性 ART。主要研究终点为 5 年腋窝复发率（ARR），定义为肿瘤在同侧腋窝、锁骨下窝或胸大肌间区的淋巴结复发。次要终点包括腋窝无复发生存期（ARFS）、总生存（OS）、无病生存（DFS）、淋巴水肿、肩关节活动度及生活质量（QoL）。ARFS 定义为腋窝复发或任何原因死亡的时间。DFS 事件定义为任何疾病进展的表现，包括第二原发肿瘤（对侧乳腺癌［包括导管原位癌］或非乳腺癌）或死亡。区域复发率（定义为腋窝和/或局部复发）作为探索性终点纳入分析。至 2022 年 6 月，关于上肢功能障碍和 QoL 的依从性评估仅分别达到预期样本的 43% 和 42% ，因此无法进行完整的 10 年分析。因此，本研究对 2012 年以来新增数据的 5 年时点分析进行了更新。三、研究结果患者纳入时间为2001年2月至2010年4月。AMAROS试验的CONSORT流程图见图1。前哨淋巴结阳性患者的基线特征及治疗特征在两组治疗方式之间分布均衡（见表1）。两组的中位随访时间均为10.0年（四分位距：8.4～10.3年）。1、腋窝复发率 在ALND组的744名患者中有7例（0.9% ）发生腋窝复发，在ART组的681名患者中有11例（1.6% ）发生腋窝复发。10年累积发生率为：ALND组0.93% （95% CI，0.18～1.68），ART组1.82% （95% CI，0.74～2.94）；风险比（HR）为1.71（95% CI，0.67～4.39）。其中，分别有3例和5例为孤立性腋窝复发。共有8例复发事件发生于5至11年随访期间。由于腋窝复发事件极少，腋窝无复发生存（ARFS）与总生存（OS）基本一致，故未单独报告。2、总生存与无病生存 ALND组死亡104例（14.0% ），ART组死亡112例（16.4% ）。其中，ALND组因乳腺癌死亡65例（8.7% ），ART组70例（10.3% ）。10年总生存率为：ALND组84.6% （95% CI，81.5～87.1），ART组81.4% （95% CI，77.9～84.4）；HR = 1.17（95% CI，0.89～1.52，P = .26，见图2）。10年无病生存率为：ALND组75.0% （95% CI，71.5～78.2），ART组70.1% （95% CI，66.2～73.6）；HR = 1.19（95% CI，0.97～1.46，P = .11）。3、不良反应与生活质量 更新的数据（增加175名患者）显示，在所有随访时间点，ALND组淋巴水肿的观察与治疗发生率显著高于ART组，且以术后1年最为明显。整体来看，ALND组有44.2% 的患者在任一时间点报告过淋巴水肿，而ART组为28.6% 。上肢围度增加≥10% 的发生率在ALND组亦更高（见数据补充材料）。肩关节活动度测量新增159名患者，结果显示两组在1年和5年时间点均无显著差异（1年：P = .28；5年：P = .44，见数据补充材料）。生活质量方面，在治疗后第1、3和5年，各个量表（如上肢症状、疼痛、身体形象）均无统计学差异。但在上肢症状量表中的两个条目上，存在统计学差异：ALND组报告的手臂/手部肿胀更多，ART组则报告的手臂活动困难更多。然上述差异均未达到临床显著性（即差值未达到10分，见数据补充材料）。4、探索性分析 区域复发在ALND组25例（3.4% ），ART组26例（3.8% ）；10年累积发生率分别为3.6% （95% CI，2.1～5.1）和4.1% （95% CI，2.5～5.7），HR = 1.13（95% CI，0.65～1.20，P = .69）。敏感性分析中，将远处复发作为竞争风险变量，结果一致。远处进展分别发生于ALND组89例（12.0% ）和ART组99例（14.5% ）。最常见的首发转移部位为骨转移（62例，33.0% ），以及骨与内脏同时转移（37例，19.7% ）。第二原发癌在ART组显著多见（75例）相比ALND组（57例）；10年累积发生率为：ART组12.1% （95% CI，9.6～14.9），ALND组8.3% （95% CI，6.3～10.7）；HR = 1.45（95% CI，1.03～2.04，P = .035）。其中，ART组有21例（28% ）为对侧乳腺癌或导管原位癌，ALND组为11例（19% ）。第二原发癌导致死亡者分别为ART组22例，ALND组16例（见数据补充材料）。四、研究讨论AMAROS 试验显示，在中位随访 10 年后，接受腋窝放疗（ART）或腋窝淋巴结清扫术（ALND）的前哨淋巴结阳性 cT1-2 期乳腺癌患者均获得了优异的局部区域控制效果，且总生存（OS）和无病生存（DFS）无显著差异。更新的 5 年数据进一步证实，在所有随访时间点，ART 组的淋巴水肿发生率显著低于 ALND 组。两组在肩关节活动度及生活质量方面无显著差异。ART 组的第二原发癌累积发生率较高。本研究中观察到的极低的长期腋窝复发率（ARR），以及 ALND 与 ART 组相近的 10 年 OS 与 DFS，与 ACOSOG Z0011（Alliance）、IBCSG 23-01 和 OTOASOR 等试验的结果一致。AMAROS 研究中淋巴水肿的发生率亦与现有文献一致，后者报告 ALND 后的风险范围为 13% ～60% 。大规模流行病学研究及 EBCTCG 汇总分析显示，放疗与照射野内或邻近区域第二原发癌的风险轻度增加有关。然而，在本研究中，绝大多数患者在两个治疗组中均接受了乳腺或胸壁放疗，因此尚不能确定放疗野范围差异是否足以导致 ART 组第二原发癌数量的增加。自 AMAROS、ACOSOG Z0011 及 IBCSG 23-01 等研究首次发表后，前哨淋巴结阳性患者接受 ALND 的比例显著下降；但在美国，特别是在接受乳房切除术后的腋窝治疗方面，临床实践仍存在较大差异。尽管 ART 组观察到第二原发癌事件略多，但 AMAROS 试验的 10 年随访结果仍证实，对于早期乳腺癌且前哨淋巴结活检阳性的患者，ART 可实现优异的长期局部及区域控制，并具有较低的治疗相关并发症。五、个人观点AMAROS的十年数据如同投入平静湖面的巨石，其涟漪将重塑乳腺癌治疗格局。它用三个维度启示我们重新审视"成功治疗"的定义：第一维度：疗效验证的胜利十年腋窝复发率手术组0.93% 、放疗组1.82% 的微小差距，彻底终结了"放疗控制力不足"的质疑。更值得关注的是，区域复发率在两组均低于4% ，这印证了现代放疗技术的精确性已能与解剖性手术媲美。当Z0011试验推动低负荷患者免于腋窝治疗时，AMAROS则为需要干预的患者提供了更优解——对那些因肿瘤生物学特征仍需局部控制者，放疗是保全功能的利器。第二维度：并发症的"时间魔法"淋巴水肿数据的长期追踪揭开了残酷真相：手术组患者近半数（44.2% ）终生承受水肿折磨，而放疗组仅28.6% 。这种差异随年限拉大而非弥合，证明功能损伤是积累性创伤。但肩关节活动度与生活质量量表的"无差异"结果更值得警醒——当患者适应残疾后，量表已无法捕捉其日常困境。这要求我们建立动态微损伤记录系统，通过可穿戴设备监测真实世界的肢体功能变化。第三维度：第二原发癌的红色警报放疗组第二原发癌增加45% （绝对风险升高3.8% ），如同悬顶之剑。但需冷静解读：其中28% 为对侧乳腺癌，提示可能与共同遗传背景相关；而传统乳腺放疗的散射剂量也可能贡献风险。这恰恰暴露当前技术的局限——我们仍在用"面照射"对抗"点病灶"。未来突破点在于：质子束放疗：通过布拉格峰效应将腋窝剂量集中度提升90% ，避免乳腺二次照射；生物靶向保护剂：开发DNA修复增强药物（如PARP抑制剂衍生疗法），中和辐射致癌风险；风险分层再进化：结合多基因检测（如Oncotype DX）与影像组学，识别放疗致癌易感人群；医学的每一次进步，都在疗效与风险的博弈中寻找新平衡。AMAROS十年数据不是终点，而是精准医疗的启程碑。当腋窝管理从"全部清扫"走向"精准干预"，下一步必将是"个体化豁免"。未来十年，我们或见证这样的场景——人工智能根据肿瘤分子图谱自动生成风险热力图，患者手持预测报告选择专属方案：有人接受纳米刀靶向消融，有人植入生物可降解放疗粒子，更多人则根本无需治疗。治愈的意义，从不是让患者成为统计数字中的幸存者，而是让她们在十年后依然能抬手拥抱朝阳。这束光，正照亮我们前行的路。