初诊Ⅳ期乳腺癌诊疗临床实践指南（2025版）

小五

来源:觅健 2026-01-12 10:21:37

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关键词：转移

指南与共识｜初诊Ⅳ期乳腺癌诊疗临床实践指南（2025版）

原创

中国实用外科杂志

2026年1月8日 10:34

辽宁

通信作者：金锋教授（左），张建国教授（右）

初诊Ⅳ期乳腺癌诊疗临床实践指南（2025版）

执笔者：郑昂教授（上左），金紫凝教授（上中），毛晓韵教授（上右），姚凡教授（中左），陈波教授（中右），徐莹莹教授（下左），张建国教授（下中），金锋教授（下右）

【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 初诊Ⅳ期乳腺癌诊疗临床实践指南（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(12):1403-1408,1412.

DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.11

初诊Ⅳ期乳腺癌诊疗临床实践指南（2025版）

中华医学会外科学分会乳腺外科学组

中国实用外科杂志,2025,45(12):1403-1408,1412DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.11

基金项目：辽宁省科技计划联合计划项目技术攻关项目（No. 2024JH2/102600315）；中国乳腺疾病规范诊治专病队列研究项目（No.KC2025-JX-0003-3）通信作者：金锋，E-mail:jinfeng@cmu.edu.cn；张建国，E-mail：zhangjianguo27@126.com 初诊Ⅳ期乳腺癌（de novo stage Ⅳ breast cancer）是指首次诊断即存在远处转移的乳腺癌。目前，初诊Ⅳ期乳腺癌首选全身系统治疗理念已获共识。随着诊治水平的提高，初诊Ⅳ期乳腺癌病人生存时间和生活质量得到显著改善，其原发灶局部外科处理原则成为临床关注的热点问题。为规范我国初诊Ⅳ期乳腺癌病人外科诊治策略，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织部分专家参照推荐意见分级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统，对相关的临床研究证据质量进行评价，并结合中国乳腺外科临床实践的可行性，制定《初诊Ⅳ期乳腺癌诊疗临床实践指南（2025版）》，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考。

1 |证据等级及推荐强度

1.1 证据等级标准本指南证据等级参考GRADE系统，结合我国临床研究特点制定，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4类，旨在量化反映指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在我国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系（表1）。

1.2 推荐强度标准本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素；根据权重采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一进行评分，根据评分结果将推荐强度分为A级（强推荐）、B级（弱推荐）、C级（不推荐），见表2和表3。

2 |推荐意见

2.1 定义 2.1.1 初诊Ⅳ期乳腺癌指初次诊断时即存在远处转移（任何T、任何N、M1）的乳腺癌［1］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.1.2 寡转移乳腺癌转移灶数目和大小都局限的低负荷肿瘤转移状态，转移灶≤5个且不一定局限在同一个器官，可能通过局部治疗达到完全缓解［2］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.2 初诊Ⅳ期乳腺癌的诊断原则 2.2.1 基本原则参照美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）乳腺癌分期标准进行评估，准确记录远处转移器官部位和转移病灶数目，尤其应明确是否存在内脏转移［1，3-4］。全面评估病人全身状态及伴随疾病［5］，并询问家族病史（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.2.2 影像学检查（1）采用超声对腋窝淋巴结进行评估［6-7］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。（2）采用平扫CT评估肺转移，采用CT评估纵隔淋巴结转移［4，6］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。（3）采用超声或CT评估腹部器官转移［4，6］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。（4）采用MRI评估颅脑转移［8］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。（5）采用全身骨显像（ECT）评估骨转移，对可疑部位行MRI或CT复查［9］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.2.3 病理学检查（1）采用空芯针穿刺活检（CNB）或真空辅助乳腺活检（VABB）对乳腺病灶进行组织病理学评价，确定分子分型［10-11］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。（2）采用CNB或细针穿刺活检（FNA）对区域可疑淋巴结进行组织病理学或细胞病理学评价［10］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。（3）采用CNB对转移病灶行组织病理学评价［3，9］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.2.4 基因检测推荐行胚系BRCA基因突变检测［4，12］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.3 初诊Ⅳ期乳腺癌的治疗原则 2.3.1 治疗决策制定应由多学科综合治疗协作组（MDT）参与制定治疗决策［3-4］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.3.2 治疗方案选择参照分子分型优先选择全身治疗，全身治疗方案应参照国际和国内晚期乳腺癌临床实践指南推荐意见，并根据病人全身状态个体化选择。应重视病人全身伴随症状，尤其应改善病人顽固性疼痛症状；对于存在危及生命等严重并发症者，优先选择救援性外科手术［2，6，9］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。2.3.3 外科手术目的解决并发症，提高生活质量，降低肿瘤负荷，力争R0切除［2-3］（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.4 初诊Ⅳ期乳腺癌的外科治疗 2.4.1 并发症相关手术［3-4，8］ 2.4.1.1 适应证药物治疗控制不佳且威胁生命的颅内高压；严重胸、腹腔积液造成纵隔移位和呼吸困难；椎体转移或承重骨转移造成脊髓压迫或病理性骨折以及顽固性疼痛；肿瘤破溃、感染、出血等情况（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.4.1.2 手术方式颅内转移瘤完全切除术、颅内转移瘤次全切除术和部分切除术、减压性手术与分流手术等；胸（腹）腔穿刺引流术、胸膜固定术等；骨损伤固定术、置换术和神经松解术等；姑息性乳房切除术及皮瓣修复术等（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.4.2 原发病灶切除手术［4，13-16］ 2.4.2.1 适应证全身治疗有效、预期生存期较长且可实现R0切除者（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.4.2.2 手术时机全身治疗有效且病情稳定维持6个月以上（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.4.3 转移病灶切除手术 2.4.3.1 适应证对于寡转移病灶，在全身治疗有效且病情稳定的前提下，可考虑行转移病灶R0切除［17-26］（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.4.3.2 手术方式转移器官部分切除术、区域淋巴结清扫术等（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.5 初诊Ⅳ期乳腺癌的其他局部治疗方式 2.5.1 放射治疗外科手术后补充放疗以及对乳房和转移病灶的姑息性放疗（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。2.5.2 介入治疗对适宜病例可行介入治疗（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）。初诊Ⅳ期乳腺癌占所有初诊乳腺癌病人的6% ～10% ［27］。中华医学会外科学分会乳腺外科学组统计全国33个中心乳腺癌病人资料显示，我国初诊Ⅳ期乳腺癌占乳腺外科收治乳腺癌病人的1.07% ，中位发病年龄为51.5岁［28］。随着诊疗水平的发展，全球晚期乳腺癌中位生存时间逐年延长。2017年美国研究组报道，60% 以上的晚期乳腺癌病人生存期超过2年，17% 的病人生存期＞10年［29］，而初诊Ⅳ期乳腺癌病人生存期更佳［30］。本指南专家组一致认为，初诊Ⅳ期乳腺癌应进行分类治疗；其中，病人基线评估尤为重要。基线评估包括全身状态评估和肿瘤学评估。在全面评估病人全身状态及伴随疾病的基础上［5］，还应充分了解家族病史，并进行详细的体格检查和血液学检查。肿瘤学评估推荐参照AJCC第8版乳腺癌分期标准进行。采用乳腺超声、乳腺X线摄影、乳腺MRI［5］评估乳腺病灶及区域淋巴结［6-7］。应准确记录远处转移器官部位和转移病灶数目，尤其应明确是否存在内脏转移［3-4］。推荐采用平扫胸部CT评估肺转移病灶，采用CT评估纵隔淋巴结转移病灶［4，6］；采用超声、腹部CT检查评估腹部器官转移病灶［4，6］；采用MRI检查评估颅脑转移病灶［8］；采用全身骨显像（ECT）评估骨转移病灶，对可疑部位进一步行CT或MRI检查［9］。文献报道，正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）相较于传统成像技术，在诊断远处转移上具有较高的灵敏度和准确度［31-34］。但是，本指南专家组认为，PET/CT对于初诊Ⅳ期乳腺癌远隔部位诊断价值的证据多来自于回顾性研究［35-37］，临床上在怀疑多发病灶或者标准影像学检查结果不明确时可以谨慎选择［38-39］。获得组织病理学诊断以确定分子分型是制定分类治疗方案的关键，本指南专家组推荐采用CNB或VABB对乳腺病灶及可疑淋巴结进行组织病理学评估［10-11］。根据分子分型制定的全身治疗方案与病人的长期生存密切相关。作为异质性很强的恶性肿瘤，转移灶与原发灶的分子分型可能不完全一致，本指南专家组建议如果条件允许，应尽量获取转移病灶组织病理学标本［3，9］。参考中华医学会外科学分会乳腺外科学组相关指南，对于符合BRCA基因检测适应证的初诊Ⅳ期乳腺癌病人，可以接受BRCA基因检测［12］。同时，OlympiAD研究［40］证实多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利可显著降低胚系BRCA突变晚期乳腺癌病人疾病进展或死亡风险。本指南专家组建议推荐初诊Ⅳ期病人接受胚系BRCA基因检测［4，12］。多数初诊Ⅳ期乳腺癌病人不可治愈，改善生活质量、延长生存时间是治疗的基本原则。本指南专家组推荐采用MDT模式，在充分评估病人全身状态以及对治疗方案耐受性的基础上，依据分子分型优先个体化选择全身治疗方案［2，6，9］。初诊Ⅳ期乳腺癌病人常伴随严重疼痛等症状，参考国际疼痛评价量表［41］和三阶梯镇痛原则制定个体化镇痛方案可以提高病人治疗依从性。 CSBrS-002研究结果显示［28］，我国54.2% 的初诊Ⅳ期乳腺癌病人接受了乳房切除手术。本指南专家组认为，外科治疗目的应包括解决严重影响病人生活质量的并发症、降低肿瘤负荷以及对原发病灶和（或）远隔病灶争取R0切除3个方面。本指南专家组一致同意，初诊病人首先应评估是否存在并发症［4］。其中，对于药物治疗难以控制且威胁生命的颅内高压，严重胸、腹腔积液造成纵隔移位和呼吸困难，椎体或承重骨转移造成脊髓压迫或病理性骨折，以及顽固性疼痛和肿瘤破溃、感染、出血等情况，应联合多学科会诊，尽快实施简单有效的手术方式，以改善病人生活质量，为接受全身治疗奠定基础。手术方式包括：颅内转移瘤切除术、颅内转移瘤姑息切除术；减压性手术与分流手术（可迅速降低颅内压、抢救生命）［8］；胸（腹）腔穿刺引流术、胸膜固定术等［3］；骨损伤固定术、置换术和神经松解术（可解除神经压迫、减轻疼痛、恢复肢体功能）；姑息性乳房切除术及皮瓣修复术等（解决肿瘤局部破溃、感染、出血等情况）［3-4］。除解决并发症外，在全身治疗有效且病情稳定的前提下，初诊Ⅳ期乳腺癌局部病灶手术能否带来临床获益已成为关注的热点问题［2-3］。但是，由于缺乏高级别循证医学数据支持，手术适应证、手术时机及手术方式等具体问题成为初诊Ⅳ期乳腺癌外科治疗的难点。研究结果表明，原发灶手术可以改善局部症状及病人的生活质量［42］。2019年美国杜克大学对24 015例初诊Ⅳ期乳腺癌病人的长期生存进行了研究，结果显示，接受外科手术治疗组比单纯接受系统治疗组病人长期生存更佳［16］。土耳其MF07-01研究［43］入组274例初诊Ⅳ期乳腺癌病人，随机分为接受局部治疗序贯全身治疗组和仅全身治疗组，随访10年的结果提示接受局部治疗后行全身治疗组总生存率显著高于仅全身治疗组。也有研究报道激素受体（HR）阳性或HER2阳性者更能从局部病灶切除手术中获益［44］。对于单个远隔器官转移（肺、肝、骨、脑）的三阴性乳腺癌病人，原发肿瘤的切除也能改善生存［45］。但是，TBCRC013研究［46］入组112例初诊Ⅳ期乳腺癌病人，随访3年的结果显示一线系统治疗有效者倾向取得更好的总生存，手术并未改善任何分子亚型的无进展生存时间（PFS）。ECOG和ACRIN联合的EA2108三期临床试验［47］将256例全身治疗有效的初诊Ⅳ期乳腺癌病人随机分为两组，131例继续接受全身治疗，125例进行全身治疗联合完整原发肿瘤局部区域治疗。结果表明，局部治疗并未改变初诊Ⅳ期乳腺癌病人的生存结局，尽管早期局部控制可以改善局部症状，但并未影响整体生活质量。日本的JCOG1017研究入组407例初诊Ⅳ期乳腺癌病人并进行随机分配，205例进行单纯系统治疗，202例进行原发灶切除联合系统治疗，结果显示两组总生存差异无统计学意义，但原发灶切除组的局部无复发生存（LRFS）显著优于单纯系统治疗组［48］。亚组分析结果显示雌激素受体（ER）阳性、绝经前或单器官转移病人可能从手术中获益。目前的前瞻性研究大多局限于单个研究中心，病人基线特征迥异，也存在选择性偏倚，且入组病人大多一般状态好，肿瘤负荷不重，依从性良好。目前，关于原发灶手术时机尚无统一定论。美国的一项回顾性研究按照手术时机将病人分组，结果表明在诊断3个月及以后接受手术者，PFS得到改善［13］。EA2108三期临床试验［47］则将术前系统治疗时间设置为4～8个月。Criscitiello等［15］的研究认为，系统治疗控制良好达6个月的特定病人可以考虑原发灶手术。在结合国际指南及我国国情的基础上，专家组建议对全身治疗有效且预期生存时间＞6个月的初诊Ⅳ期乳腺癌病人，在综合评估病人全身情况的条件下，客观选择手术时机，并以达到R0切除为基本原则。初诊Ⅳ期乳腺癌病人原发病灶标准手术方式尚无共识。一项关于原发灶手术对晚期乳腺癌病人长期生存率影响的研究结果表明，单纯乳房肿瘤切除术与全乳房切除术的总生存率差异无统计学意义，腋窝淋巴结清扫也未带来远期生存获益［49］。但是，满足切缘阴性的原发肿瘤切除术能改善生存，切缘阳性者则不能改善［13，50-51］。本指南专家组认为，在临床实践中，对于系统治疗有效且稳定维持一定时间（＞6个月）的初诊Ⅳ期乳腺癌病人，可以考虑对原发病灶实施R0切除，具体术式包括全乳房切除术、保乳手术等。关于转移病灶的外科处理问题可参考初诊Ⅳ期乳腺癌外科处理总体原则，即在全身治疗有效且病情稳定的前提下，明确局部治疗目的后行个体化干预。乳腺癌寡转移者预后相对较好，可以采取相对积极的局部治疗手段［2］。研究结果表明，乳腺癌肺转移病人同时行原发灶和转移灶切除，5年生存率较好［17］。一项入组86例乳腺癌肝转移病人的研究结果表明，在全身治疗有效后行肝脏病灶完整切除者生存显著改善［22］。一项回顾性研究结果也表明初诊Ⅳ期乳腺癌病人转移灶切除可能与提高生存率有关，尤其是仅累及肺或肝的病人［52］。另有研究发现，转移灶数目较少、HR阳性的病人更能从肺或肝转移灶切除术中获益［20，53-55］。目前尚不存在以腋窝淋巴结清扫术为第一研究目标的临床试验，仅有的回顾性研究数据发现晚期乳腺癌病人是否接受腋窝淋巴结清扫术对其生存率的影响并无统计学意义［56-57］。对侧腋窝淋巴结转移是Ⅳ期乳腺癌的一种特殊类型，回顾性研究结果表明，对侧腋窝淋巴结转移者接受手术治疗和系统治疗以达到治愈目的时，与其他远处转移相比，生存结局相对较好［58］。目前Ⅳ期乳腺癌病人行锁骨上淋巴结清扫术存在较大争议，锁骨上淋巴结清扫术可能对特定分子分型乳腺癌的局部控制有一定作用［59-60］，但多项研究结果表明手术清扫并不能改善总体生存［61-63］。有限数目脑转移病人，在综合考虑肿瘤的大小、部位及手术风险后，可行个体化手术治疗［3］。本指南专家组建议，在全身治疗有效且病情稳定的前提下，充分评估外科手术带来的获益与风险，谨慎选择转移灶R0切除手术。放射治疗是初诊Ⅳ期乳腺癌局部和远隔转移病灶的一种重要治疗方式。包括外科手术后补充放疗以及对乳房和转移病灶的姑息性放疗。乳房手术后补充放疗是积极的补充性局部治疗。但是，现有的循证医学证据还无法证明手术基础上辅助放疗是否可以改善病人的生存率［51，64-68］。本指南专家组建议，乳房局部以及转移病灶姑息性放疗应明确治疗目的。此外，介入栓塞治疗等也具有一定的杀伤肿瘤细胞的作用，对于缓解疼痛、改善病人运动功能也具有一定的效果。

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