顶级肿瘤医生并不迷信“肿瘤缩小率”。影像学评估的底层逻辑。

小五

来源:觅健 2026-01-04 09:51:50

89阅读

关键词：耐药

原创

船长的等待日记

船长和虞姬的私留地

2025年12月17日 16:56

山东

免责声明：这不是一篇医疗建议，也不是治疗指南。我写这些，只基于三件事儿：第一，现代肿瘤医学已经公开、反复验证的底层逻辑；第二，我长期近距离看到过的真实临床路径与结局差异；第三，也是最重要的，我知道在复查结果出来、医生只说一句“还行，没变化”之后，一个病人心里到底会发生什么。如果你正在治疗中，任何具体方案，只能、也必须和你的主治医生当面确认。这篇文章能做的，只是帮你把那些医生来不及讲清、但对病人生死判断极其重要的认知分享给你参考。它不能替你做决定，但它希望帮你少做一次因为误解而产生的错误决定。如果你此刻正被“没变化”三个字折磨，希望你读完后，至少能安静一点。那就够了。

文 / 船长

序 | CR是少数人的幸运,SD也不是大多数人的梦魇

如果把抗癌比作一场漫长的战争，那么每隔两三个月的影像学复查，就是那个令咱们窒息的“前线战况汇报日”。

无论你是已经身经数战、对各种指标滚瓜烂熟的老病友，还是刚确诊不久、还在努力理解这个残酷新世界的新兵患属，在等待 CT或MRI结果的那几个小时里，心跳的频率都是一样的不稳定。

而拿到报告和片子后，大家的目光像雷达一样扫射报告单上的每一行字。我们试图穿透那些晦涩的医学术语，越过“磨玻璃影”、“强化灶”、“结节”这些字眼，去寻找生命的长度和投入这场战斗的回报。

因为咱们在潜意识里，我们渴望的是一场酣畅淋漓的“大胜”。我们最喜欢看到的是：

CR（完全缓解）：肿瘤消失，那简直是神迹。PR（部分缓解）：病灶显著缩小，或活性消失，那也是值得给船长打赏几块钱的捷报。

而我们最恐惧的是“又一次溃败”：

PD（肿瘤进展）：或看到病灶变大，或是发现新发病灶和远端转移，那通常就意味着防线又一次崩塌。

但命运往往不按剧本出牌。这个世界根本也不是非黑即白。它经常抛给咱们一个既不是狂喜、也不算该去悲痛的中间答案，一个灰色的、粘稠的、让人心力交瘁的结论：

SD（Stable Disease，疾病稳定）。“病灶大小较前相仿。”“未见明显变化。”

这一刻，绝大多数新兵的第一反应不是庆幸，是失落，甚至是深深的自我怀疑甚至开始愤怒：

“我们受了这么多罪，化疗吐到胆汁都出来了，靶向药把皮疹搞得满脸都是，甚至不得不忍受手足综合征带来的钻心疼痛；我们把家里的积蓄花得精光，哪怕借钱也要用最好的药，结果……就这？特么的它纹丝不动？”

这种心理落差是特别巨大的。你会忍不住想：“这药到底是有用还是没用？是不是已经耐药了？是不是它在憋一个更大的招？”

而此时此刻，大多数的门诊医生往往分身乏术。他通常只会抬头看一眼片子，甚至来不及和你解释其中的药理逻辑，只是淡淡地对你说一句：“还行，没变化，回去继续按原方案。”

你走出门诊大楼，看着外面熙熙攘攘的人群，心里那块石头并没有落地。它只是换了个姿势，悬在了你的脚面。你不知道，这个“没变化”，到底是暴风雨前的宁静，还是一种真正意义上的平安。

你之所以会被“没变化”这三个字击穿心理防线，不是因为你脆弱，而是因为整个医学体系，并没有像九年义务教育一样给你我建立的基础认知：

癌症治疗真正决定输赢的，从来不是“缩没缩”，而是你有没有进入一个“可持续的控制状态”。

而 SD（疾病稳定），正是这个控制态最常见、也最容易被误解的外在表现。

今天，我用非常细腻、也尽可能是贴近现代医学真实世界的文字，把“没变化”这三个字，从统计学、进化论、博弈论、影像学盲区、临床决策逻辑，彻底和大家讲透。我抗癌八年复发六次，我6次影像学CR（无瘤状态）。但我过去陪伴过700+病友，其中有一些五年从未CR，一直都是SD的生存至今。为什么呢？请看完。

01 | 真正老鸟医生盯着的，从来不是你每次肿瘤影像上“缩没缩”

这是第一个真相。

在自媒体和很多病友群里，大家讨论的焦点永远是三个词：CR、PR、PD。就像看一场球赛，所有人只盯着记分牌上的“进球数”。

但在严谨的药物临床试验设计和真实世界医学里，这些基于影像学变化的词汇，地位远远没有你想象得那么高。

因为影像学本身只是表象罢了，你就理解为是光与影的投射，压根不是生命的长度分析仪器。

真正决定一个治疗方案是否“成功”，决定一款新药能否上市，决定医生是否建议你换药的“终点指标”，核心只有三个：

PFS（无进展生存期）：病人能稳住多久不出事。OS（总生存期）：病人到底能活多久。QALY（以质量调整的生命年）：病人活着的生活质量。

所以咱们必须清醒地知道一件事，这是一条在肿瘤界被反复验证的铁律：

影像缩小 ≠ 延长生存。影像不变 ≠ 没有获益。

在很多癌种的研究与临床里，我们见过太多这种反直觉的局面：

有的人肿瘤缩小的速度能做药企的“宣传海报”，但耐药来得也更“迅雷不及掩耳”，总生存期并不很长；有的人每次复查的影像片子一直“不漂亮”，但稳定期拖得足够长啊，最后活成了那个“平均数之外”的长尾幸存者。

为什么？

因为癌症真正可怕的地方，从来不是“它还在那里”，而是“它是否还在加速”。

你看到的大小，只是那一瞬间截图。而医生盯的，是肿瘤治疗后的趋势，是时间轴，是大数据推演的危险率曲线。真的，这些没医生给你掰开讲。因为这事儿只有我这靠文字乞讨的废人有空给你讲透。

02 | SD的真正含义，是把“加速度”按死了

真实癌症治疗中有一种能力：不是让肿瘤变小，而是让它“别继续变坏”也行。

从物理学角度看：癌症像一辆刹车坏掉的车，狂奔到悬崖边了。治疗的意义，很多时候不是把车开回安全地带。

你要先把它悬崖边刹住。

实体瘤反应评估指标里的SD的区间很大，这不是粗糙模糊啊，只是对现实的尊重：人体是软组织系统，存在呼吸位移、切面差异、炎性水肿、血供改变等等。你以为的“几毫米”，在临床上很多时候只是噪音罢了。

所以“未见明显变化”翻译成人话是：

它没有跨过那条“本质恶化改变”的线。它没突破你身体的代偿极限。它没逼咱们进入下一线方案选择的区域。

这就叫“刹住了”。

而刹住这件事，在癌症里往往比“缩小”更值钱的。

03 | PFS才是癌症世界里的“真实货比”

病友要记住一点：“咱们能“不换药”本身就是疗效。”

为什么？

因为治疗线数越往后例如从指南1线到4线：

证据越弱。毒性越大。费用越高。人的底盘越难支撑。而且有效期往往更短。

所以在晚期实体瘤里，“换药”并不是升级装备，很多时候是：

你被逼着动用下一张底牌。

当你SD维持 3个月，你赢的是3个月。当你SD维持12个月，你赢的就已经不是12个月本身了噢！而是：

你把“耐药事件”推迟了一年。你把二线三线的风险与毒性推迟了一年。你把“身体系统崩盘”的概率压低了一年。还有就是，你也把医学进步的时间窗口拉长了一年。

因为癌症治疗最恐怖的不是肿瘤，是“时间不够”。SD做的，就是替咱们把时间抢回来。时间就是寿命，你只盯着你能活多少年，你别盯着肿瘤活多少年OK？诸多物种都在地球上生存。城市外有豺狼虎豹，但你要只关心城市的安保措施。

04 | 而最危险的胜利，也许叫“缩得太快”。

在真实世界里，经常出现下面这种残酷的剧本：

你第2~3个周期复查，肿瘤缩得特别漂亮。全家兴奋，医生也松一口气。然后为了“再缩一点”，强度越加越猛。而最先崩的不是肿瘤，是人。血象、黏膜、肠道、肝肾、免疫屏障都崩了。接着感染、住院、停药、减量最后人倒了。肿瘤缩小得再漂亮有啥意义呢？

这就是我常说的：你赢了影像学一张片子，但输给生物学一辈子。

而你看到影像上SD，并不代表你输了。你在牌桌上本金没少一毛钱，你却因为总想掏空对方的本金......你是不是陷入赌徒的执念了？

05 | 进化医学的真相；过度治疗会逼它“进化”的

达尔文进化论大家都懂的。我带大家用进化论了解下肿瘤状态：肿瘤是以千万为基准上亿级别的癌细胞组成的。1）肿瘤内部是异质性生态：快的、慢的、敏感的、耐药的，都在同一个堡垒里。2）任何治疗都是选择上的压力：你杀得越狠，对那些癌细胞筛选的就越彻底。3）你把药物敏感的群体清空，相当于给耐药的群体做清场了。4）耐药群体的下一次增长，往往不是匀速进行的，是更侵袭、更隐匿、更难控制的。

所以，国际目前顶流医学中心早就提出“适应性治疗”思想，本质是一句大白话：

别把它逼成达尔文进化论下的怪物。

长期SD的“漂亮优雅之处”，就漂亮在它经常意味着：你把药物敏感群体保留成“压制耐药群体的盾牌”，维持一种虽然是走钢丝但算平衡的状态。

在晚期肿瘤里，最顶级的控制，往往不是“把它消灭”，而是：

让它永远没机会升级。而你就是托着一根杆子，优雅行走在钢丝上的杂技演员。

06 | 影像学也是会骗人的；“它还在”不等于“它还活着”

咱们影像学看到的其实可能：“瘤体”可能是尸体堆：纤维化/坏死 /炎症/免疫浸润等.....我三年了，最后一次气管放疗后，就一直影像上有一个1CM的结节，持续三年每次影像它都在。但PET做过2次排除，它就是一个纤维化无法分解的尸体，不大不小就在那里。

因为CT看的是密度结构，不是活性。你量出来的直径，可能是：

坏死空洞。纤维化疤痕。炎性水肿。或大量免疫细胞涌入后的肿块的“肿胀”。

所以很多时候，“没变化”只是说明：蜂巢还在，但马蜂已经灰飞烟灭了。

再就是做过免疫治疗的需要搞懂：“假性进展”和“延迟反应”。

免疫它不是化疗的治疗逻辑。它是发动你的系统去打仗。打仗期间，局部必然会充血、水肿、浸润。影像可能变大，但其实可能只是“战场参战细胞太多拥挤罢了”。

更关键的是：我过去陪伴过700+多癌种的病友，我发现免疫有效的那批幸存战友的画像，很多并不是“缩得最快”的，而是：

稳定着、稳定着，突然右移。

这就是为什么IRECIST（免疫相关实体瘤评估）体系诞生。它承认免疫反应的时间轴和传统化疗靶向的疗效评价是不一样的。

还有就是肿瘤局部的“位置致命性”比“大小变化”更致命。

一个病灶虽然不变大，但它贴着大血管、胆管、气道、脊髓：那才是危险的。所以临床真正盯的不是“直径”大小，而是：

它是不是在关键结构上存在且活跃。

07 | ctDNA/MRD的时代，“稳定”可能是深度胜利的外衣。

影像一般都是后知后觉的。分子学是侦察兵。

在很多癌种里，ctDNA 的下降/转阴可以早于影像变化。也就是说：

你看到“没变化”，但血液里敌军的电报码，可能已经消失了噢。

这就是为什么影像学有些人看起来是“带瘤”的，其实是“带着疤”。

但我要免责补充一点：ctDNA/MRD 的解释要看时间点、检测方法与肿瘤负荷。不是一句“阴性就是赢麻了”。它是一个颗粒度更细腻的侦察系统，需要医生结合影像、症状、肿标、治疗线数一起判断。

言尽于此：所以我经长期和病友们说的是我虽然“靠一招封神”。但付出的代价让我沦落到今天残疾+毁容+负债累累。我是鹰派，但我并不只为鹰派发声。我曾经没退役前陪伴过的700+多癌种病友，他们幸存的方式也有和我不同的。例如他们常见路径是：

系统方案把大盘稳住（SD）。局部灶冒头用 SBRT/消融/介入补漏。继续维持。再冒头再补。以最小系统代价换最大时间收益。

这不是“苟”。这是现实状态下的“长期管理”。

SD 是你进入这条路线的入场券。其实细想下？我何尝不是？我不过是补了6次刀。补的它两年多影像学上未复发罢了。如果我曾经一开始就真全歼了它？何尝会有6次复发的记录呢？

而且我最爱说的就是：医学最终算的不是“活几天”，是咱们要“活成什么样”啊

我看过很多患属和我哭诉最多的，最后悔的不是“没缩小”，而是：为了缩小，把人治没了。这句话残酷，但很真实。如果：片子可以很漂亮。但如果一个人失去行走、进食、睡眠的能力，那种‘漂亮’，不叫胜利。

晚期不具备根治性手术条件的病人，癌症就不再是百米冲刺的短跑运动，它更像马拉松。马拉松的胜利条件先要守住一点：

不退场。

而“稳定”就是马拉松最强的节奏感把控：没有高潮，不要兴奋；淡定从容，应对生命的每一公里。

写到这里，我想你已经明白：“没变化”不是一种尴尬。它是现代肿瘤医学里，最容易被误读、却最值钱的一种战果。

当然，我必须把话说完整，别断章取义误解了我的表达：

不是所有SD都值得庆祝。

如果出现以下任一情况，SD的稳定也不能接受：

症状明显恶化（痛、喘、黄疸、梗阻）。关键结构受侵（血管/神经/胆管/气道）。肿瘤标志物持续陡升（注意趋势而非一次波动）。体重快速下降、PS 评分变差、恶液质迹象出现。

但如果你看到的是：

内部强化减弱、坏死增多、结构变冷清。体感变好，吃得下、睡得着、走得动。肿标低位震荡或缓慢下降。底盘可持续（血象/肝肾/营养可承受）。稳定持续跨过多个周期。

那就该允许你自己松一口气。闭上眼，想象体内那些个病灶。过去你把它当成野兽。现在你把它当成一个已经被按住的变量。它没有消失。但它的加速度被封住了。你的底盘（青山未倒，水长流）还在。你的选择权还在。你的未来就还在。你只要还能走路、吃饭、睡觉、陪爱人、晒太阳、看孩子长大。这是现代医学在现实世界里，能定义的最高级战利品。在癌症的真实世界里，稳定从来不是平庸。它往往也是高手才能赢下的结果。

上一篇：再见妈妈

下一篇：我挺好的……

参与评论