耐药迷途，精准导航——HR+ 晚期乳腺癌 CDK4/6i 耐药患者新生之路
耐药迷途，精准导航——HR+ 晚期乳腺癌 CDK4/6i 耐药患者新生之路 | 2025 CSCO Case Corner
丁香园肿瘤时间
2025年09月18日 20:20
浙江
CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗是 HR+/HER2- 晚期乳腺癌的一线标准治疗方案。尽管这一疗法有效延长了患者的无进展生存期（PFS），但多数患者最终会面临耐药难题[1]。随着新型靶向药物研发进展及生物标志物检测技术的突破，临床工作者正为耐药患者开辟精准治疗新路径。在第 28 届全国临床肿瘤学大会暨 2025 年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会上，丁香园特于 CSCO 现场特别设立「乳腺癌 Case Corner 临床病例精研计划」，并邀请乳腺癌领域多位权威专家参与指导。 浙江省台州医院蔡杨俊医生分享一例 72岁 HR+/HER2- 晚期乳腺癌（Luminal B 型）伴肺转移的病例。该患者在接受 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗耐药后，NGS 检出 PI3KCA 突变，采用卡匹色替联合氟维司群治疗，实现肺转移灶持续缩小，评估 PR，PFS 已达 8 个月以上。复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授和
中山大学肿瘤防治中心王树森教授点评乳腺癌肺转移病灶的精准检测时机、耐药后精准诊疗、生物标志物驱动的治疗策略优化，为晚期乳腺癌保证生活质量、长期管理提供了临床实践范本。
病例情况
患者，女，72 岁。
2024 年 4 月，因「发现右乳肿块 1 周」来我院首诊。
无其他病史，ECOG 评分 0 分。
▌影像学检查：
2024 年4 月 8 日，乳腺超声：右乳 8 点方向见 16×13×12 mm 低回声结节（ BI-RADS 5 类），边界不清；右腋多发肿大淋巴结（最大 16×10 mm ）。
2024 年 4 月 10 日，胸部 CT：两肺多发小结节（最大右肺下叶 7 mm），提示转移可能；右乳结节及右腋淋巴结肿大。
图1 术前常规胸部CT显示：肺部多发小结节
2024 年 4 月 11 日，乳腺 MRI：右乳外下象限分叶状结节（17×17 mm，BI-RADS 4C），双侧腋下多发淋巴结。
▌病理学检查
2024 年 4 月15 日 右乳穿刺：确诊浸润性癌，免疫组化 ER 强阳（90% ）、PR 中等阳（40% ）、HER-2（1+）、Ki67（20% ）。
右腋淋巴结穿刺：见癌细胞。
▌临床诊断
IV 期乳腺癌，cT1N2M1，Lumina B 型 诊疗经过
1第一阶段：一线哌柏西利 + 来曲唑治疗后快速进展
患者从 2024 年 5 月 3 日开始接受哌柏西利 + 来曲唑（2025 CSCO 指南对「未经内分泌治疗」该类患者的 Ⅰ 级推荐方案）治疗。2024 年 8 月及 11 月两次复查显示：右乳原发灶缩小（119mm → 88mm），BI-RADS 6 类；右腋淋巴结缩小（139mm → 107mm）。胸部 CT（2024 年11 月24 日）提示：肺转移灶进展（最大右肺门旁结节 12mm），新增肋骨骨质破坏。按照 RECIST 1.1 标准，判定疾病进展。
图 2 一线治疗后肺转移进展，新发骨转移
2第二阶段：卡匹色替联合氟维司群有效控制肺、骨转移病灶
2024 年 12 月 24 日基于 NGS 检出 PIK3CA E545K 突变，入组 IIIb 期 CAPItrue 研究接受卡匹色替（300mg qd）联合氟维司群治疗，靶病灶定为肺 1（1.19cm）及肺 2（1.14cm）。
图 3 基线状态评估：肺转移 + 骨转移
3第三阶段：药物毒性管理与持续治疗应答
治疗初期出现 1 级皮疹及腹泻，第二周期皮疹进展至 3 级后暂停用药，经氯雷他定（10mg bid）、西替利嗪（10mg qn）联合局部激素治疗控制，皮疹降至1级后恢复治疗。 2025 年 2-8 月随访显示肺转移灶持续缩小（肺1: 1.19→1.01→0.86→0.86→0.88cm；肺2:1.14→0.72→0.70→0.69→0.66cm），实现部分缓解（RECIST 1.1）。
图 4 卡匹色替联合氟维司群治疗期间：肺部结节大小变化
图 5 治疗过程小结
病例解读
这是一例 72 岁女性，初诊为 IV 期 Luminal B 型乳腺癌患者（cT1N2M1），经多学科讨论后，2024 年 5 月开始一线哌柏西利联合来曲唑内分泌治疗[2]。治疗期间虽原发灶有所缩小（乳腺结节由 16mm 缩小至 8.8mm），但肺转移灶呈进展性变化，2024 年 11 月复查 CT 显示肺结节最大径增至 12mm，伴新发骨转移。基因检测发现 PIK3CA 突变后，患者于 2024 年 12 月入组 CAPItrue 临床研究，转为卡匹色替联合氟维司群治疗。治疗过程中虽出现 3 级皮疹不良反应，经剂量调整后持续用药，至 2025 年 8 月复查显示肺转移灶显著缩小（肺 1 由 1.19cm 降至 0.88cm，肺 2 由 1.14cm 降至 0.66cm），现维持 PR 状态达 8 个月。该病例为 PIK3CA 突变型 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者提供 CDK4/6 抑制剂耐药后治疗策略的实践参考，同时展现及时对症处理及剂量调整对不良反应管理的临床价值。 作为 PI3K/AKT 通路抑制剂，卡匹色替通过靶向调控肿瘤细胞增殖与凋亡，为特定分子分型的晚期乳腺癌患者提供了系统治疗新选择[3-4]。 2023 年《新英格兰医学杂志》发表的 III 期关键性 CAPItello-291 研究显示，对于内分泌治疗进展的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者，卡匹色替联合氟维司群，在携带 PIK3CA/AKT1/PTEN 任一改变人群中位 PFS 提升至 7.3 个月（vs 对照组 3.1 个月），降低疾病进展风险 50% （HR=0.5, 95% CI 0.38-0.65）（图 6）[5]。根据2025 CSCO 指南推荐，对于携带 PIK3CA/AKT1/PTEN 任一改变的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者推荐使用卡匹色替 + 氟维司群（图 7）。
图 6 CAPItello-291 研究中携带 PIK3CA/AKT1/PTEN 任一改变的患者 PFS
图 7 2025 CSCO 指南推荐内分泌治疗进展伴 PIK3CA/AKT1/PTEN 任一改变的 HR+ 晚期乳腺癌患者使用卡匹色替 + 氟维司群
值得关注的是，卡匹色替 + 氟维司群的不良反应主要以腹泻、皮疹、恶心、高血糖为主[5]。本例患者出现 3 级皮疹后，采用氯雷他定（10mg bid 口服）联合西替利嗪（10mg qn口服）抗过敏，辅以莫米松乳膏外用及炉甘石洗剂局部处理， 1 周内实现皮疹降级（3 级 → 1 级），未中断治疗。这一实践印证了乳腺癌支持性治疗中「分级干预、多模式联合」的皮肤毒性管理原则，为平衡疗效与安全性提供了参考。当前证据表明，基于生物标志物的精准治疗联合动态不良反应监测，可能是优化晚期乳腺癌患者生存获益的重要策略。 专家点评
中山大学肿瘤防治中心王树森教授和复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授重点探讨了该病例诊疗过程中药物毒性管理的难点，以及基于基因检测的精准治疗策略为晚期乳腺癌患者带来的获益。
王树森教授
老年乳腺癌患者需严格遵循「明确病灶性质-分层治疗-动态评估」的临床路径。肺部结节性质未明时，应通过穿刺活检或功能影像学明确病理及代谢特征，避免误将良性病变纳入转移分期。若确诊转移，一线 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗可实现超过 2 年的 PFS[6]，但本例患者在耐药后肺转移病灶进展且预期 PFS 不足 6 个月的困境下，检测出 PIK3CA 突变，选择卡匹色替联合氟维司群的靶向治疗方案，成功突破耐药瓶颈，争取到 PFS 延长机会。说明基于CAPItello-291 研究证实的耐药后中位 PFS 翻倍（7.3 vs 3.1 个月）具有显著优势。这提示晚期乳腺癌治疗需融合精准诊疗分子分型、药物可及性与临床研究资源，构建全生命周期管理模型。
王碧芸教授
本病例的药物安全管理需重点关注 CDK4/6 抑制剂的血液学毒性及靶向治疗的皮肤不良反应。亚洲人群使用 CDK4/6 抑制剂时骨髓抑制发生率显著高于欧美人群，中性粒细胞降至0.8×109/L以下的情况也很常见，因此建议优先通过饮食调控、睡眠优化等生活方式干预缓解骨髓抑制，仅在必要时转换血液毒性更低的同类药物[7]。皮疹是 PAMi 常见的不良反应。针对卡匹色替引发的3级皮疹，需早期联合抗组胺药物及局部激素干预，系统性激素治疗应遵循阶梯减量原则以平衡疗效与安全性。此外，精准诊疗、个体化用药是大趋势，本例伴 PIK3CA 改变并经历 CDK4/6i 治疗，依据III期临床研究证据、CSCO 指南使用 AKTi，凸显个体化用药的循证性。新型药物的用药管理还有待积累更多的经验。
专家简介王树森 教授中山大学附属肿瘤医院
中山大学附属肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家教授、主任医师、博士生导师国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专业委员会委员中国乳腺癌筛查与早诊早治指南专家委员会委员国家卫健委乳腺癌合理用药指南专家委员会委员中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤内分泌专委会副主任委员中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员广东省南方肿瘤临床研究协会乳腺癌专委会副主委委员广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
专家简介王碧芸 教授复旦大学附属肿瘤医院
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科中国临床肿瘤学会 CSCO 常务理事中国临床肿瘤学会 CSCO 青委会主任委员中国临床肿瘤学会 CSCO 患教专家委员会常务委员兼秘书长中国临床肿瘤学会 CSCO 乳腺癌专家委员会委员上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会 CRPC 主任委员上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
专家简介蔡杨俊 医师浙江省台州医院
乳腺甲状腺外科主治医师 科研秘书肿瘤学博士在读台州市肿瘤学名医工作室秘书主要负责科室 GCP 项目管理主持省级课题 2 项、市级课题 4 项，发表 SCI 文章 10 余篇参与编辑乳腺专业书籍 2 部
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彩霞依然谢谢分享！
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2025-09-22 07:34:44 有用(0)
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明理的大熊猫嗯嗯
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2025-09-22 07:37:25 有用(0)
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沒姷铷餜谢谢分享
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2025-09-22 15:25:03 有用(0)
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mmian妈2017.6—1969谢谢分享
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2025-09-22 16:58:57 有用(0)
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