看到乳腺癌病友晒出了缴费单,才发现一样的药,我居然比她多付了几百块!
很多人都会有这样的感慨,再多的钱去医院看一下病就花没了。而像乳腺癌这样病程长的肿瘤患者,治疗费用更是笔巨大的金额,因此每一分钱花的都很重要。
近期,互助君有看到觅友关于医保报销提出疑问:怎么都是用一样的药,报销后的药费会差好几百?同年份的上下半年自费比例也有差别?今天互助君就针对医保报销金额再和大家唠唠,一起来看看是怎么一回事吧!

01
要弄明白医保报销金额的差异,首先得知道导致差异的这3点:
1、药品分类不同
医保药品分甲、乙、丙类,甲类药全额报销,乙类药需先自付10%-30%再按比例报销,丙类药完全自费。即使同种药,若分类调整(如从甲类转乙类),自费部分会增加。
2、药品价格波动
国家集采中选药品价格大幅下降,使用中选药总费用低,报销后自付更少;未中选药价格高,自付部分可能更多。
3、政策动态调整
各地医保部门会根据基金使用、药品目录更新等情况调整报销政策,使得同年内标准可能变化。同时因各地区医保政策差异,不同等级医院报销比例有别,基层医院如90%,三甲医院约80%。职工医保报销比例(如住院90%)高于居民医保(如住院70%)。
实际就医产生的治疗费用除了药费,还有诊疗服务费(挂号费、手术费、检查费)、治疗耗材费等,也因地区医保政策差异而报销比例有所不同。总的来说,医保报销金额受多种因素共同影响。
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医保报销的相关名词
而像上述觅友说到自己下半年打地舒单抗的费用全报销,或者是下半年报销比上半年多,主要是因为起付线。
1、起付线
医保起付线就像看病前的“门槛费”,超过后才能报销。
门诊:以厦门为例,每年1月1日重新累计,全年看病费用加起来满1200元后,超出部分才能按比例报销。比如上半年看病花费少没到门槛,下半年费用累积够了才能多报销。
住院:每次住院单独算,第一次三级医院需先付1000元,第二次起降为500元,出院后门槛重置。比如一年住三次,第二次和第三次住院只需凑够500元就能开始报销。

2、其他相关医保名词
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讲了这么多基础概念,现在互助君给觅友们举个案例,实操下怎么计算医保费用金额。
患者李某,职工医保,乳腺癌住院总费用8万元,含乙类药费用2万元(自付10%)、甲类药5万元、检查费1万元。
当地政策:
【起付线】三级医院1300元
【报销比例】三级医院在职职工85%
【大病保险】自付超1.5万元后按60%报销
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医保报销金额= (总费用 - 个人自费 - 个人自付) × 报销比例。
具体步骤:
1.乙类自付部分:2万元×10%=2000元(计入个人自付)。
2.剔除自费与乙类自付:8万元-个人自费(假设无,没有丙类需要完全自费的药品等)-2000元=7.8万元。
3.扣除起付线:7.8万元-1300元=7.67万元。
4.医保统筹报销:7.67万元×85%≈6.52万元。
5.个人承担部分:乙类自付2000元+起付线1300元+未报销部分(7.67万×15%≈1.15万元)=约1.48万元。
6.大病保险报销:假设本年累计个人自付在此之前超1.5万元,那本次自付1.48万元可计入,按60%报销:1.48万×60%≈8880元
7.最终个人支付:1.48万元-8880元≈5920元。
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相关问题解答
看到这,觅友们应该对医保报销有了一定了解。除了上述的计算流程,互助君还建议姐妹们先使用医保目录内药品提供报销比例、利用家庭共济账户覆盖自付部分、异地就医勿忘备案,否则可能降低报销比例或需手工报销。
进口药能报销吗?
部分进口药在医保目录内(如部分靶向药),但需自付乙类比例;目录外药物需自费。
线上备案需要多长时间?
通常1-3个工作日审核,部分城市可即时生效,操作流程:公众号搜索“国家医保局”关注后,点开医保服务的“国家异地就医备案”,再点击“异地就医备案申请”,按照页面操作步骤上传有关资料即可完成。


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姐妹们可下载“国家医保服务平台”APP查询医保目录、异地备案、申领电子凭证等,或拨打当地医保局电话咨询政策差异(如北京12333,上海12393),医院医保办也能提供现场协助。
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写在最后
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