乳腺癌放射治疗指南（2020版）| 中国医师协会

小五

来源:觅健 2025-02-22 08:02:05

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关键词：放疗化疗复发靶向治疗内分泌治疗

原创让你更懂肿瘤治疗放疗说

2021年08月10日 06:00

乳腺癌是严重影响女性身心健康的恶性肿瘤,发病率和死亡率分别居中国女性恶性肿瘤的第 1 位和第 5 位。

手术、放射治疗(放疗)、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多学科的综合治疗策略，大大改善了乳腺癌患者的预后。

放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，是降低保乳手术和高危乳房切除手术患者复发并延长生存的重要措施，也是不可手术局部晚期和转移性乳腺癌患者的重要姑息治疗手段。

目前，我国没有制定统一标准的乳腺癌放射治疗指南。本文节选自中国医师协会发布的《乳腺癌放射治疗指南（2020版》。

临床表现

乳腺癌早期症状多不明显，约 80% 患者以乳房肿块就诊，可并发乳头溢液、乳头或乳晕异常、乳房疼痛等局部症状，症状较轻微，不易引起重视。

其他表现有皮肤改变(如肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带,牵拉皮肤形成凹陷，形成“酒窝征”；癌细胞阻塞了淋巴管，造成淋巴水肿，乳腺皮肤呈橘皮样改变, 形成“橘皮症”；癌细胞浸润皮内生长，在病灶周围形成散在的皮肤硬性结节，形成“皮肤卫星结节” 等)、腋窝及锁骨上淋巴结肿大等。

少数患者会以头晕、头痛、骨痛等转移灶症状来就诊。

分期检查

分期检查是进行乳腺癌诊疗前的常规检查，在乳腺癌诊疗中起着至关重要的作用。检查方法主要有超声、X线、MRI、CT及病理活检等方法。

上述检查方法各有优缺点，在临床上可互为补充，提高分期检查的准确性。

早期乳腺癌推荐行乳腺超声或 X 线摄影或 MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部 CT、肝脏超声，和原发肿瘤穿刺病理学检查。

局部晚期乳腺癌( locally- advanced breast cancer，LABC)推荐行乳腺超声或 X 线摄影或 MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部 CT、肝脏超声或增强 CT 或 MRI、骨扫描，和原发肿瘤、区域淋巴结穿刺病理学检查。

复发转移性乳腺癌在 LABC 检查推荐的基础上，议行复发转移灶穿刺病理学检查，有条件者行 PET-CT 检查。

鉴别诊断

需与乳腺癌鉴别的乳腺良性疾病包括：乳腺纤维腺瘤、乳痛症、乳腺增生病、腺囊性增生病、乳腺结核、乳房囊肿、乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎、脂肪坏死等。

其他需要鉴别的乳腺恶性肿瘤包括：叶状囊肉瘤、乳腺恶性淋巴瘤等。

AJCC分期

依据 AJCC 编写的《第 8 版 AJCC 癌症分期手册》进行乳腺癌分期，第 8 版AJCC 乳腺癌分期将分级、HER-2、ER、PR、基因检测等分子指标引入预后分期系统。

| 注：AJCC，美国癌症联合委员会 ( American joint committee on cancer, AJCC)

所有浸润性癌均应尽可能确定 ER、PR 以及 HER-2 状态，首选预后分期系统。预后分期系统包括临床预后分期和病理预后分期。

临床预后分期适用于所有乳腺癌患者，分期利用病史、体检、影像获得的临床TNM信息和相关活检信息。病理预后分期用于手术为初始治疗的患者，对接受新辅助治疗的患者不适用；分期利用临床分期信息和手术病理信息。

在无条件获取生物标志物信息的地区, 仍可将解剖学分期作为分期标准(附录 A)。

治疗原则

总的治疗原则：在完善诊断的基础上，结合患者的身体状况、治疗耐受性和治疗意愿，推荐基于多学科会诊(multiple disciplinary treatment，MDT)基础上的分层综合治疗，并可考虑基于循证的个体化优化治疗，以合理应用中国目前可及的各种治疗手段，最大限度地提高和保障疗效，同时尽可能地减少急、慢性不良反应和降低并发症风险，保障美容、功能和生活质量。

1.TisN0M期的导管内癌

TisN0M 期的导管内癌，治疗推荐以保乳手术 (breast conservative surgery, BCS)±前哨淋巴结活检 (sentinel lymph nodes biopsy, SLNB)为主的手术治疗，术后常规行全乳 ±TB 术后放疗，或是加速部分乳腺照射 ( accelerated partial breast irradiation, APBI)放疗。

不能保乳的则单纯行全乳切除术 + SLNB。术后同时根据激素受体( HR) 情况给予辅助/ 预防性内分泌治疗。

低危乳腺导管内原位癌 (ductal carcinoma in situ, DCIS) 患者谨慎地考虑 BCS 术后免除放疗。

2.cT1-2N0-1M0期早期浸润性乳腺癌

cT1-2N0-1M0 期的早期浸润性乳腺癌，手术治疗是综合治疗的基石，优先选择 BCS，不能或不愿保乳者可行全乳切除术 ±乳房重建手术；腋窝需要手术处理：cN + 的患者需行腋窝清扫术 ( axillary nodes dissection, ALND)。

cN0患者可优先选择 SLNB，其中SLN病理阴性的可免除进一步的ALND；微转移N1mic 或 SLN 1~2 个宏转移的患者也可在保乳术后全乳放疗的前提下免除 ALND；SLN≥3 个宏转移的患者需补充ALND。

辅助系统治疗方面，结合患者的肿瘤复发转移风险以及HR、HER-2 状态，给予化疗、靶向治疗和内分泌治疗。

另外，绝大多数 BCS 后的患者均需接受全乳 ±TB 术后放疗，部分低危 N0 患者可选择 APBI 术后放疗，少数低危老年 HR+、N0 并接受内分泌治疗患者可考虑免除术后放疗。全乳切除术后高危患者需行胸壁 + 区域淋巴结照射 (regional nodal irradiation，RNI)。

3.cT3-4和/或cN1-3的局部中晚期乳腺癌

cT3-4 和/ 或 cN1-3 的局部中晚期乳腺癌，包括部分三阴性或HER-2过表达型cT2N0M0 期早期乳腺癌，或有保乳意愿但原发肿瘤较大的早期乳腺癌，推荐先行新辅助化疗±靶向治疗(针对 HER-2 阳性患者)，部分不耐受化疗的老年 HR+患者可考虑新辅助内分泌治疗；以获得更好的肿瘤降期甚至达到 pCR，提高局部晚期患者的手术切除率及可手术患者保乳率，并达到筛选敏感系统治疗方案、提前预知患者的预后，并根据治疗效果制定是否需要后续巩固加强版的治疗方案。

术后病理评估未达pCR的患者还需要考虑进一步行巩固加强版的系统治疗, 如更改化疗方案补充辅助化疗，三阴性患者可行卡培他滨加强化疗，HER-2 过表达患者可行加强版的T-DM1 靶向治疗。

同样，BCS 术后患者均需接受全乳+TB 放疗，同时需结合新辅助化疗前初始分期和化疗后手术降期情况并充分评估复发风险，在全乳放疗基础上行 RNI 放疗，乳房切除术后患者接受胸壁+RNI术后放疗。

4.单纯局部和/或区域复发的乳腺癌

单纯局部和/ 或区域复发的乳腺癌，包括部分预后良好的寡转移，在解救+维持全身系统治疗的基础上，充分评估患者既往的局部治疗方式、复发部位、肿瘤负荷以及潜在可治愈性、再次手术或放疗的可能不良反应和患者耐受性等,强调积极的高姑息乃至根治性的局部治疗，争取获得长期控制甚至再次治愈。

BCS术后局部复发，既往接受过放疗的患者标准推荐全乳切除术，部分合适的患者可尝试再次BCS+术后APBI放疗，既往未接受放疗的患者可行再次BCS+术后全乳及TB放疗。

乳房切除术后胸壁复发，可切除患者选择手术切除病灶，既往无放疗者行术后全胸壁±RNI 放疗，既往接受过放疗者则根据放疗间隔安全期和胸壁纤维化程度等行术后局部小野放疗或不放疗，无法R0切除者可选择直接放疗。

区域淋巴结复发，腋窝复发选择ALND+术后放疗，锁骨上、内乳复发患者如果可能尽量行放疗。

预后良好寡转移患者可选择手术切除，或立体定向放疗、射频消融、介入治疗等局部治疗。

5.复发转移性晚期乳腺癌

对于大部分复发转移性晚期乳腺癌，以全身治疗为主，在经过充分综合评估后行后线解救+维持全身系统治疗，并在必要时针对骨、脑等转移病灶予以减轻痛苦、缓解症状、适当延长生存为目的的以姑息放疗为主的局部治疗。

对于生存期短、治疗耐受性差的晚期乳腺癌患者则更强调支持对症治疗和终末关怀等处理。

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