肿瘤免疫治疗期间出现「皮疹」，要停药吗？
肿瘤免疫治疗期间出现「皮疹」，要停药吗？
原创 Nina 丁香园肿瘤时间 2024年06月23日 20:20 浙江 29人听过
免疫检查点抑制剂（ICIs）逐渐成为肿瘤治疗的重要组成部分。大量研究证实[1]，ICIs 可通过抑制细胞毒性 T 淋巴细胞蛋白-4（CTLA-4）、程序性死亡受体-1 / 配体 1（PD-1/L1）等通路发挥重要的抗肿瘤作用。然而，作为一把「双刃剑」，ICIs 治疗所引发免疫相关不良事件（irAEs）同样引发广泛探索与讨论。皮肤毒性反应（dirAEs）是 ICIs 治疗中常见的毒性反应之一。患者在治疗期间出现皮疹等毒性反应，是否该停药、减量或是积极治疗？本文与您一起来探讨这一重要的临床问题。
皮肤毒性：约 50% 患者存在
皮肤毒性反应（dirAEs）是 ICIs 治疗常见的 irAE。在所有接受 ICIs 治疗的患者中， 有 1/3~1/2 的患者受到皮肤毒性的影响[1,2]。dirAEs 的类型众多，最常见的是皮疹，主要为斑丘疹、银屑病样皮疹、苔藓样皮疹和湿疹样皮疹[1,2]。自身免疫性大疱性皮炎、色素脱失、瘙痒、毛发/指甲和黏膜变化也可能是 ICIs 治疗的 dirAEs，在一些罕见的情况下 dirAEs 甚至可以危及生命[2]。
从上至下分别是：银屑病样皮疹、苔藓样皮疹、色素消退（也称为白癜风样皮肤病变）、斑秃（图源参考文献[2]）
在大多数情况下，dirAE 的诊断取决于患者的临床表现，但使用组织病理学检查有助于判断严重的、非典型的、持续性的 dirAE 。
dirAE 发生的机制是什么？
dirAEs 的发生机制与其临床表型相关，不同临床表型的 dirAEs 背后是不同的发病通路。当前的观点一般认为，dirAEs 的发生与 ICIs 治疗期间自身反应性 T 和 B 细胞的产生、促炎细胞因子的过度释放、肿瘤细胞的宿主抗原暴露导致的免疫介导损伤有关[2]。
dirAEs 不仅影响患者的生活质量，还可能影响患者对肿瘤治疗的依从性，进而影响治疗效果，及时识别和适当管理 dirAEs 对于维持 ICIs 治疗、优化治疗效果和提升患者生活质量至关重要。
事实上，不同 ICIs 的 dirAEs 发生率略有差异。从现有的临床研究结果看，接受伊匹木单抗治疗的患者中皮疹发生率约 43% ～45% ；纳武利尤单抗和帕博利珠单抗治疗患者 dirAEs 发生率约为 34% ～40% ，但 3~4 级皮疹少见。CTLA-4 抑制剂联合 PD-1 抑制剂治疗时，皮疹发生率显著升高。瘙痒症状在伊匹木单抗、PD-1 抑制剂单用，以及联合使用时的发生率分别为 25% ～35% 、13% ～20% 和 33% ，3~4 级发生率为 2.5% 。白癜风样皮肤病变在 PD-1 抑制剂联合伊匹木单抗使用时的总体发生率约为 8% [3]。
患者发生 dirAEs 该如何处理？
鉴于 dirAEs 的临床表型差异明显，每位患者可能存在不同的治疗需求，因此，个性化的管理策略至关重要，在临床工作中需要综合考量患者 dirAEs 的症状类型、严重程度、对 dirAEs 治疗的诉求以及经济承受能力，同时还需要注意平衡「缓解皮肤症状」和「维持抗肿瘤疗效」之间的关系[2]。
在诊疗流程方面，当患者发生 dirAEs，应首先评估 dirAEs 的类型和严重程度。在治疗方案方面，《CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理（2023）》[3]已经给出了明确指导：
结合指南推荐可以看出，目前 dirAEs 的管理仍是对症治疗为主，在 1~2 级 dirAEs 中，一般不需要停用 ICIs 或只需要短暂停用 ICIs。而当确定患者的皮肤症状非常严重，且与 ICIs 治疗显著相关时，需考虑停用或永久停用 ICIs 治疗。
多数 dirAEs 可以通过适当的干预而不影响 ICIs 的继续使用，但这需要临床医师早期发现并及时干预。尤其值得关注的是，dirAEs 通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现，也可能延迟至治疗数月后，因此在使用 ICIs 治疗的同时需要注意监测患者是否存在 dirAEs 的风险或症状。
此外，应用泼尼松龙治疗期间也有注意事项：
应直至症状改善至毒性等级 ≤ 1 级，并 4~6 周内逐步减量。
对于 ≥ 4 周使用超过 20 mg 泼尼松龙或等效剂量药物的患者，应考虑使用抗生素预防肺孢子菌肺炎。
长期使用糖皮质激素时，需补充钙剂和维生素 D。
使用糖皮质激素治疗时，还要注意使用质子泵抑制剂预防胃肠道反应。
总结
dirAEs 是 ICIs 治疗中常见的毒性事件。dirAEs 包括皮疹、瘙痒、自身免疫性大疱性皮炎等，严重影响患者生活质量，甚至可能影响治疗依从性。管理 dirAEs 需要采用个性化策略，依据症状类型、严重程度、患者需求和经济状况进行综合考量。
根据《CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理（2023）》，dirAEs 的治疗主要为对症治疗，轻度症状可继续 ICIs 治疗并使用局部润肤剂和抗组胺药物，中度症状可能需要暂停治疗并使用外用或口服糖皮质激素，重度症状则需住院治疗、系统性糖皮质激素治疗，甚至考虑停用 ICIs。
参考文献
[1] 牛志成,王雷,汪治宇.免疫检查点抑制剂相关不良反应的管理专家共识[J].河北医科大学学报, 2021, 42(3):7.DOI:10.3969/j.issn.1007-3205.2021.03.001.
[2 ]Apalla Z, Nikolaou V, Fattore D, et al. European recommendations for management of immune checkpoint inhibitors-derived dermatologic adverse events. The EADV task force 'Dermatology for cancer patients' position statement. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(3):332-350. doi:10.1111/jdv.17855IF: 9.2 Q1
[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2023）.
作者：Nina；编辑：Bree
题图：图虫创意
投稿：sunjiamei@dxy.cn
收藏
回复(1)举报
参与评论
评论列表
按投票顺序
坚韧之竹谢谢分享
举报
2024-08-06 09:56:02 有用(0)
回复(0)
相关推荐
热点推荐
2013-11-19 14:23:04
爸爸确诊病情已经有11个多月了。一共做了8次大化疗，2次小化疗，以及35次放疗，上月返医院检查“瘤子”没有了。这一路走来，有多少的艰辛与泪水。在这里与大家分享爸爸的治疗过程。起初，拿到病例报告的时候，
2013-11-19 14:31:01
妈妈患肺癌已经有三年了，这三年来一直在接受治疗到现在，下面是妈妈检查以及治疗的过程。2010年10月，妈妈体检出肺癌IV期，纵隔淋巴转移，肝部转移，去省肿瘤医院复查，做了PET-CT，结果一样，省肿瘤
2013-11-19 15:04:43
2011年11月，妈妈被诊断肺癌，我在网上浏览了很多帖子，学到了很多，看到了一批又一批共同奋斗在抗癌战线上的战友。这15个月走下来，越来越体会到抗癌之路的艰辛，今天发个帖子，记录一下妈妈的治疗经过，也
热门帖子
今日推荐
推荐关注
