热疗的营养治疗

热疗的营养治疗

热疗 (hyperthermia) 是恶性肿瘤综合治疗的一种方式,其基本原理是应用物理能量加热人体局部或全身,使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度并维持一定时间,利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异,达到既杀灭肿瘤细胞、又不损伤正常组

织的治疗目的[1,2]。

目前临床应用的肿瘤热疗方法按加热部位的不同可分为深部热疗和表面热疗。深部热疗是利用一组电容场热疗源的物理能量在人体组织中产生离子运动和偶极子的旋转运动,在振荡过程中产热,以达到治疗急性与亚急性炎症以及杀伤肿瘤细胞的目的,如腹腔热灌注化疗(hyper-thermic intraperitoneal chemo-therapy,HIPEC) 和内生场热疗[3,4]。内生场热疗是利用有关物理能量在组织中沉淀而产生的热效应,在人体深部组织选择性地产生一种内生场,从而产生内生热;HIPEC是将含有化疗药物的灌注液通过热灌注治疗仪恒温于(43±0.5)°C,循环灌注到腹腔。HIPEC可促使化疗药物经毛细血管直接作用于肿瘤病灶部位,延长药物与肿瘤接触的时间,从而提高疗效。而表面热疗则是应用辐射或传导的方式把能量经体表传递至体内的加热方法,如红外线辐射以及热水浴、热蜡浴和电热毯包裹等。其中20世纪80年代流行的热水浴、热蜡浴、电热毯等因有诸多缺陷已经很少应用,而红外线辐射加热效果确切、不良反应小、易于监测、成本较低,仍广泛用于临床。

按治疗区域不同,热疗可分为局部热疗和全身热疗。局部热疗的方式主要有磁感应治疗、射频消融、微波固化、电灼、超声和激光等;全身热疗是指用各种物理方法使人体温度升高而达到治疗温度并维持一定时间[5],包括生物学法、体外循环法、经体表加热法。生物学法是指给人体注射微生物或生物制剂等使人体发热的方法,如注射Coley毒素、短小棒状杆菌和疟原虫等,因人体对致热源敏感反应程度无法预估,发热温度和时间不易控制,风险性高,目前临床应用并不普遍;体外循环加热是指用特殊的设备将体内部分血液引出体外加热达预定温度后,再循环进入体内的方法;经体表加热法的表面热疗也属于全身热疗的范畴。

热疗的营养治疗

(一)热疗对肿瘤患者营养代谢的影响

局部热疗对患者的营养代谢、水盐代谢的影响较小,可按一般肿瘤患者营养特征,结合自身的营养状况进行营养治疗。深部热疗及全身热疗需要麻醉,禁食、肠道准备对水盐代谢影响较大,且患者处于应激状态,负氮平衡,营养治疗的要求较高。HIPEC对患者的水电解质平衡有较大影响,由于灌注液的不同,对患者的电解质的平衡影响也不同,蒸馏水HIPEC易引起低钠、低氯、低钾血症,5%葡萄糖作为灌注液还可引起一过性高血糖,但治疗结束半小时后可恢复。HIPEC期间患者糖耐量异常,用大剂量胰岛素效果也欠佳[6,7]

(二) 肿瘤热疗患者营养治疗的特殊要求

肿瘤热疗后的应激反应可加重患者机体代谢紊乱和营养不良。对热疗患者进行营养治疗可提高机体的耐受力,提高疗效和生活质量[8]。目前对热疗患者如何进行营养治疗尚没有统一的标准,终末期肿瘤、预期寿命<2个月的患者不推荐营养治疗,但如患者同意可以提供肠内营养以尽可能地减少体重丢失。

肠内营养可能减少恶性肿瘤术后热疗的感染发生率[9]。然而,早期补充足量的肠内营养可加重全身热疗、局部热疗中的内生场热疗、HIPEC治疗患者的肠道功能负荷,造成术后胃肠道营养耐受性显著下降,进一步加重急性肠道功能损伤,增加术后并

发症发生率[10-12]。

(三) 合并糖尿病肿瘤热疗患者的营养治疗

糖尿病患者热疗围手术期血糖控制不佳可导致热疗并发症风险增加[13],合理的围手术期营养治疗有助于维持接近正常的血糖浓度。

由于糖尿病患者对热疗的应激反应更敏感,因此应尽量避免急诊热疗,如果必须急诊,应保证患者的血压、血糖和心率保持在正常水平。择期患者在热疗前,须停止全部口服降糖药而选择胰岛素替代,以利于血糖控制,避免波动[14]。饮食方面,建议高蛋白食物占总能量的20%,碳水化合物占总能量的50%左右,适当补充脂肪,但不超过总能量的25%。

(四)腹腔热灌注化疗患者的营养要求

HIPEC在杀灭肿瘤细胞同时,也可能对胃肠道黏膜屏障功能造成新的应激损伤。腹腔热效应增加肠壁黏膜毛细血管通透性,使肠道黏膜萎缩,绒毛减少,肠道吸收功能进一步减退,增加术后营养不良发生率,患者术后并发症发生率显著增加[15]。恶性腹水患者HIPEC治疗后由于腹水减少、腹腔内压力降低,血浆白蛋白重新分布,多出现不同程度的水肿,一般10天左右开始消退,应注意能量及蛋白质补充[16]。

(五)营养治疗对肿瘤热疗患者免疫功能的影响

一般来讲,局部热疗坏死后的肿瘤组织作为特异性抗原,对患者的免疫功能有促进作用;全身热疗可引起患者全身代谢紊乱,机体免疫功能低下,对患者的抗肿瘤免疫功能有损伤作用。单纯肠外营养过量脂肪乳剂和葡萄糖的输入,可抑制免疫细胞的吞噬功能和免疫球蛋白的糖基化反应,对免疫功能的恢复不利。肠内营养可刺激机体免疫系统,促进T细胞亚群(主要为辅助性T细胞)的恢复,进而增强细胞

免疫,与肠外营养相比,更有利于改善肿瘤热疗患者的免疫功能[17]。肠内免疫营养结合早期低氮、低能量肠内营养治疗可以有效改善腹部肿瘤术后持续性HIPEC治疗后机体营养状况,提高机体免疫能力,下调炎性反应水平,对于提高患者术后胃肠营

养耐受性,防治术后并发症具有积极意义[18]。

热疗的营养治疗

1.肿瘤热疗患者多为恶性肿瘤晚期,营养不良发生率较高,多存在消化道营养吸收障碍,应常规进行营养风险筛查和营养评估。(A)

2.射频消融、微波固化、电灼等局部肿瘤热疗患者不需要常规营养治疗。(A)

3.内生场热疗、HIPEC或体外循环全身热疗的肿瘤热疗患者,治疗前推荐常规给予锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管肠外营养或全肠外营养治疗。(A)

4.局部热疗中的内生场热疗、HIPEC及全身热疗对患者的水电解质平衡影响较大,应给予高蛋白、高能量、低糖饮食,及时纠正热疗引起的水电解质紊乱及酸碱平衡失调。(A)

5.肿瘤热疗患者能量摄入目标量同一般恶性肿瘤患者,推荐提高蛋白质摄入量。(B)