活性维生素 D 与普通维生素 D 服用剂量为什么差这么多？
活性维生素 D 与普通维生素 D 服用剂量为什么差这么多？深究「冷知识」又来了！
原创 牟利宁 丁香园内分泌时间 2024-05-11 20:31 广东 170人听过
上篇《补充维生素 D 补多了怎么办？「冷知识」大全又来了！》发布后，细心的读者有纷纷留言，编辑老师非常认真，把《为啥维生素 D「屡补屡缺」？维生素 D 制剂补充的「坑」 你避开了吗？》中的读者提问汇总，再次约稿，希望统一回复一下，但因读者仍「我自己感觉都不能说服自己，求教」，那就按后续，继续深究「冷知识」。
由于维生素D研究有很多「前世今生」，因此结合 Pubmed 检索到的相关文献以及临床案例和经验，继续为大家分享和解答。
问题1、为什么我不能每天吃 600 单位的活性维生素 D（阿法骨化醇，骨化三醇等），却能吃 600 单位的维生素 D。除了对血钙的影响可能有差别外，服用剂量为什么差这么多？
问题2、同样治疗骨质疏松，维生素 D 与活性维生素 D 剂量为何大不同。
这两个问题本质是在纠结普通维生素 D 与活性维生素 D 剂量，那就一并从几个角度进行阐述。
1997 年，美国医学研究所 (IOM) 发布了关于摄入足够维生素 D 的建议 。当时IOM 得出的结论是，没有足够的数据来确定推荐的每日维生素 D 摄入量。
然后，确定了在阳光照射和维生素 D 储存量不确定的个体中预防维生素 D 缺乏佝偻病或骨软化症所需的「足够摄入量」
估计的足够摄入量四舍五入到最接近的 50 IU，然后翻倍，作为满足所有个人需求的安全因素，无论阳光照射如何。这就是能吃600单位的维生素D的基本由来。
此后，在大量关于维生素 D 和健康结果的研究发表后，一些相关机构决定更新其关于维生素 D 摄入量的建议。目的是就维生素 D 的推荐每日摄入量达成共识，即维生素 D 的摄入量需要达到或超过美国和加拿大 97.5% 的一般人群的营养需求。
2010 年 11 月，医学研究所发布了 2011 年钙和维生素 D 的膳食参考摄入量。在审查了与维生素 D 状态相关的骨骼健康结果后，包括钙吸收、甲状旁腺激素 (PTH) 水平、骨矿物质密度和骨折风险， IOM 决定增加各年龄阶段个体的维生素 D 推荐摄入量，即IOM 建议 0 至 1 岁人群每天摄入维生素 D 400 IU，1 至 70 岁人群，每天摄入 600 IU，70 岁以上的人每天摄入 800 IU。
IOM 进一步得出结论，现有数据不支持维生素 D 状态与骨骼外健康结果（例如脆性骨折、恶性肿瘤或自身免疫性疾病的风险）之间的因果关系，也就是说，如果存在以上问题，剂量需要重新调整。
小结：能吃 600 单位的普通维生素 D，是基于大量的关于维生素 D 和健康结果研究的推荐剂量，前提是这个读者是适宜 600 单位的个体（1～70 岁人群），同时是阳光照射和维生素 D 储存量不确定的个体，同时也不是脆性骨折、恶性肿瘤或自身免疫性疾病等等骨骼外健康风险的个体。
继续回答这个问题的前半部分：为什么我不能每天吃 600 单位的活性维生素 D（阿法骨化醇，骨化三醇等）。
这个问题继续考量了活性维生素 D 与普通维生素D的区别：
活性维生素 D 的产生：人类主要通过阳光照射获得维生素 D。紫外线将皮肤 7-脱氢胆固醇转化为前维生素 D3，后者被肝脏 25-羟化酶转化为 25(OH)D，是维生素 D 的储存形式 。25(OH)D 在肾脏转化到 1,25(OH) 2 D 并受到严格调控，是维生素 D 的活性形式。
骨化三醇（活性维生素 D3）的服用建议每日 0.25 μg（1 粒）（1 μg = 40 IU 国际单位，0.25 μg = 10 国际单位），一般不超过 2 粒（20 国际单位）。对长期服用骨化三醇的患者，应注意定期检测血钙，一旦发现血钙增加，就应减少剂量。
打个比方：普通维生素D3 600单位（或 5000 单位），就像 600 个（或 5000 个）已制造出厂的汽车，停放在肝脏这个「停车场」内，并没有发挥汽车的功能，是半活性的维生素D3；而活性维生素 D3 在肾脏第 2 次羟化后，作为加满油、发动起来、需要发挥功能的汽车。
试想一下，对于长期缺乏有效日晒者，每天服用活性维生素 D3 1粒（10 国际单位）能逐渐改善骨质疏松的相关症状，就不需要每天吃 600 单位（相当于骨化三醇 60 粒）。
由于骨化三醇是活性维生素 D3，过量摄入易出现高钙血症、维生素 D 中毒等严重后果，这么一算，是不是细思极恐？因此，还是打消普通维生素 D 与活性维生素 D 剂量「PK」的想法吧。
问题 3、我血检维 D 缺乏。医生说每天 5000 IU 一个月，一个月后每两天 5000 IU。
问题4、检查 9ng/mL 极度缺乏，医生开 800 IU，我自己买的 5000 IU ,可以吃吗？
这问题3、问题4相似度较高，一并回答。
一般来说，如果获得适当，维生素 D 的来源包括食品强化剂、补充剂以及天然晒太阳和人工 UV-B 照射的组合。据文献研究，1 μg 维生素 D 可使25(OH)D 水平增加约 1 nmol/L（0.4 ng/mL， nmol/L*0.4 = ng/mL） 。
为了使平均初始较低的 25(OH)D 水平为 12 ng/mL 的所有受试者的血清水平保持在 30ng/mL 以上，每天需要摄入约 100 μg维生素D（4000 国际单位）。
如果平均初始 25(OH)D 浓度较高（例如 20 ng/mL），则仍然需要每天摄入75 μg （3000 国际单位）的维生素 D， 以维持几乎所有受试者的血清水平高于 30ng/mL。每天最多 250 微克（10000 国际单位）的维生素 D 似乎是安全的。这个量与每天全身暴露于 UV-B 辐射所产生的量相似。
小结：每天补充的剂量大小，是依据维生素 D 缺乏的程度、达标的目标，以及是否合并骨质疏松、是否综合考虑骨骼外健康（如心血管健康）进行剂量推荐。
如只检查 9 ng/mL 属重度缺乏，但不合并骨质疏松（长期重度缺乏均合并骨质疏松），又不能有效晒太阳，25 羟维生素 D 水平需要达到 30 ng/mL 以上，每天需要摄入 4000 国际单位；建议可根据是否是阳光充足的季节，例如如果是夏季，通过阳光照射就可以获得 90% 的维生素 D，1～2 个月后复查，观察是否上升并保持在 30 ng/mL 以上；如果上升并保持在 20ng/mL 以上，可以每天 3000 国际单位，或者两天 5000 IU。
问题5、每日补充普通维生素 D 5000 IU，可以吗？
在实际生活中也经常遇到补充普通维生素 D 5000 IU/ 日的实例，建议如下：
第一，市面上供成年人服用的 D3 大多 5000 IU/粒，2000 IU/粒，1000 IU/粒，购药易得、方便服用。商品中，很少有指南里推荐剂量的 600 IU/粒，或 800 IU/粒的剂型，所以可以 2 天吃 1 粒，3 天吃 1 粒 5000 IU/日，以此类推。
第二，普通维生素 D 存在明确的量效关系，也就是剂量越大，升高的幅度越大。
第三，25 羟维生素 D 水平有鲜明的季节性，建议冬春最低的时候复查，再根据缺乏的程度进行剂量调整；担心剂量过大，就在夏天剂量调小，甚至停用，好好晒太阳。
第四，饮食对维生素 D 补充的贡献很小，晒太阳又有季节性、纬度、海拔高度、以及是否避日或防晒等等差异。如果存在这些因素，特别是冬季或春季阳光不充分的季节，可能长达几个月都上升不到 20 ng/mL 以上，仅依靠维生素 D 补充剂，就需要补充 4000 IU 或 5000 IU 更长时间。
第五，如果大剂量服用，并且快速升高 25 羟维生素 D 水平后，剂量改为小剂量，作为维持量，不要大剂量「一粒到底」。
问题6、还有医生竟然不给开 D3 ，直接开自己医院的钙尔奇钙片，说里面含 D2 但只有 100 IU 感觉不是很靠谱啊。
这个问题需要分开解答，一方面钙片里面含 D3 但只有 100 IU 确实剂量不够（实际含有 125 IU），另一方面，普通维生素 D3 是营养补充剂，就是通俗说的保健品，不是处方药，医院里确实没有，需要按购买保健品的渠道自行购买。
维生素 D2 是针剂，需要肌肉注射，是处方药，但不是口服制剂，有些医院也没有。于是就出现了以补钙为主的钙尔奇 D 片（含有钙 600 mg，维生素 D3 125 IU），补钙可以，但想同时补充维生素 D 不太现实，补充维生素 D3，需要在医院之外购买。
问题7、使用活性维生素 D 者也补充普通维生素 D，以维持正常的 25 羟维生素 D 的水平？
活性维生素 D（例如骨化三醇）被人体吸收后直接起作用，不能在体内储存，也不能快速、稳定地升高血清 25（OH）D 水平。骨化三醇的清除半衰期为 3～6 小时，药理作用大约持续 3~5 天。
不能满足人体维生素 D 的持续供应，一般不能作为维生素 D 缺乏及预防骨质疏松症的基本健康补充剂。活性维生素 D 能明显促进肠道钙的吸收，其安全剂量较窄，可能出现高血钙和高尿钙。
普通维生素 D3 半衰期长，大约 2 ~ 3 周，能持续地为合成人体代谢所需要的活性维生素 D 提供原料。普通维生素 D3 口服后，一次羟化是在肝脏中完成，二次羟化是在肾脏中完成的，在肾脏中 1α-羟化酶的作用下，变成 1,25-（OH）2-D3（即骨化三醇），即活性维生素。
在这个过程中，D3 合成受甲状旁腺等激素的严格调控（体内的保护性的调节机制），即使摄取较多的普通维生素 D，也不能过多升高血中的 1,25-（OH）2-D3 水平，这样使普通维生素 D 的安全剂量很宽，一般不会出现维生素 D 过量中毒的安全问题。
因此，普通维生素 D 比活性维生素 D 更安全。
小结：普通维生素 D 安全剂量范围广，很少会因摄入过量导致中毒，临床上作为营养素用于纠正维生素 D 缺乏、骨质疏松的预防、以及骨骼外健康（改善微生物感染、代谢性疾病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病和癌症等疾病）；活性维生素 D（如骨化三醇）生物活性强，有明确的剂量应用范围，主要用于骨质疏松的治疗。
因此，骨质疏松症患者, 如果维生素 D 水平在正常范围内（这种比例较少），只补充活性维生素 D 即可；如果患者同时合并维生素 D 缺乏，则需要在补充普通维生素 D 的基础上，同时使用活性维生素 D 配合钙剂、以及其他抗骨质疏松进行治疗。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考资料 （上下滑动查看）：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.
[2]张晨阳，边平达，寿张轩，等.老年人维生素D缺乏的现状和对策[J].中国新药与临床杂志，2019，38（6）：328-332.
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[4] R. Vieth, Vitamin D and cancer mini-symposium: the risk of additional vitamin D, Ann. Epidemiol. 19 (2009) 441–445.
[5]Armin Zittermann , Jan F. Gummert.Sun, vitamin D, and cardiovascular disease. 2010， 101(2):124-9。doi：10.1016/j.jphotobiol.2010.01.006.
[6] J.N. Hathcock, A. Shao, R. Vieth, R.P. Heaney, Risk assessment for vitamin D,Am. J. Clin. Nutr. 85 (2007) 6–18.
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坚韧之竹谢谢分享
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2024-05-27 10:04:10 有用(0)
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有容乃大1谢谢分享
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2024-05-27 10:19:22 有用(0)
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