恶性腹腔、心包腔积液，怎么治？

发哥

来源:觅健 2024-05-25 13:07:53

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关键词：顺铂贝伐珠单抗化疗奈达铂卡铂

恶性浆膜腔积液包括：恶性胸膜腔积液、恶性腹腔积液、恶性心包积液，是肿瘤转移的一种特殊表现形式，是恶性肿瘤晚期常见的合并症之一。

众所周知，恶性实体肿瘤患者出现恶性浆膜腔积液常提示肿瘤已发展至晚期，无治愈机会。一般而言，恶性胸腔积液患者的中位生存时间仅为 3～12 个月；恶性腹腔积液患者的中位生存期为 5.7 个月（卵巢癌除外），胃肠肿瘤合并恶性腹腔积液预后最差，中位生存期仅为 3 个月。恶性心包腔积液的预后则更差，多数患者生存期不足 1 个月。

（1）腔内灌注药物

腔内灌注药物，主要包括细胞毒药物、生物反应调节剂、抗血管生成靶向药物或中成药注射剂，PD-1/PD-L1 抑制剂等免疫治疗药物目前不推荐用于腔内灌注治疗。根据量效关系，细胞毒药物应以细胞周期非特异性药物（铂类）为首选，同时灌注的细胞毒药物一般不超过 2 种。

【一类推荐药物】

是指说明书中明确标注可以进行腔内注射的药物。

细胞毒药物：

常用：顺铂、卡铂、氟尿嘧啶。

不常用：有丝裂霉素、博来霉素、平阳霉素等。

生物反应调节剂：

常用：有白介素（interleukin，IL）-2、香菇多糖、卡介苗（用于膀胱灌注）等。

不常用：高聚金葡素、卡提素、短小棒状杆菌菌苗、假单胞菌苗、A 型链球菌等。

中成药（注射剂）：

有榄香烯乳、康莱特注射液等。

目前，尚无一种抗血管生成靶向药物说明书中明确标注可以进行腔内注射。

【二类推荐药物】

是指说明书中没有明确标注，但大量临床研究（包括相应Ⅲ期临床研究）证实腔内灌注疗效明确，且安全有效的药物，一般要求具有腔内用药临床专家共识推荐。

该类药物目前主要有 2 种：

重组人血管内皮抑制素

重组改构人肿瘤坏死因子

【三类推荐药物】

是指无大样本、高影响因子的研究报道药物，但为专家根据自己临床实践所推荐。

1）细胞毒药物：奈达铂、多西紫杉醇、表阿霉素等。

2）生物反应调节剂：α-干扰素。

3）其他：重组人 p53 腺病毒注射液、贝伐珠单抗等。

（2）药物灌注剂量与间隔时间

腔内药物灌注剂量和间隔时间与浆膜腔容积的大小、积液量、积液的颜色（血性、非血性）、积液增长的速度、患者体能状态（ECOG-PS 评分）、是否全身给药、生化指标是否正常等密切相关，目前没有统一的标准，诸多药物说明书亦未明确注明，且相关研究报道均不一致。因此，根据专家的长期临床实践，将临床最常用的灌注药物剂量提供如下：

由于大多数灌注用药物（如细胞毒药物、血管内皮抑制素等）均具有一定不良反应，可能引起患者胸痛、腹痛等胸膜、腹膜反应，灌注生物制剂则可能引起变态反应，故一般推荐同时灌注地塞米松5～10 mg、利多卡因 0.1～0.2 g，并注入生理盐水稀释（50～100 ml），以减轻不良反应。另外，生物制剂需用常温生理盐水稀释，不可用热盐水稀释。值得注意的是，在腔内灌注药物之前，通常需用 40～41 ℃ 生理盐水反复冲洗浆膜腔，直至冲洗液为清亮、透明。

顺铂总量 40～50 mg/m2（心包）、总量 60～75 mg/ m2（胸膜腔、腹腔）或奈达铂总量 50～60 mg/ m2（心包）、总量 80～100 mg/ m2（胸膜腔、腹腔），均分 2～3 次灌注，3～4 日 1 次。

重组人血管内皮抑制素（恩度）：

单药治疗：对于血性的浆膜腔液和不能耐受化疗药物的患者，推荐恩度单药治疗，荐剂量为 30 mg/次（恶性心包积液）、45 mg/次（恶性胸腔积液）或 60 mg/次（恶性腹腔积液），用 20-50 ml 生理盐水稀释恩度，进行灌注，每次注药前尽可能充分引流积液，第 1 天、4 天和 7 天给药，连续给药 3 次作为 1 个周期。每次给药后叮嘱患者多次变更体位，使药液在浆膜腔内均匀分布。

恩度联合顺铂治疗：对于非血性的浆膜腔积液和可以耐受化疗的患者，常规推荐恩度联合顺铂治疗。恩度常规推荐剂量为 30 mg/次（心包）、45 mg/次（胸膜腔）、60 mg/次（腹腔），顺铂推荐剂量为 20-40 mg/次，可于第１天、４天和７天给药。

IL-2：每次（2～3）×106 IU（心包）、（3～5)×106 IU（胸膜腔）、（5～8）×106 IU（腹腔），与细胞毒药物同时灌注。

重组改构人肿瘤坏死因子 (rmhTNF)：每次 1×106 IU（100 万 IU）（心包）、3×106 IU（300 万 IU）（胸膜腔、腹腔），与细胞毒药物同时灌注。用 30-50 ml 生理盐水稀释，然后腔内灌注，第 1、4、7 或 10 天给药，连续给药 3-4 次 1 疗程，可与细胞毒药物、恩度、IL-2 同时灌注。

贝伐珠单抗：贝伐珠单抗胸、腹腔灌注联合全身治疗，可显著提高胸腹腔积液的控制率，推荐固定剂量：300 mg Q2W。

一般而言，最后一次抽出的积液量 ≤30 ml（心包）、≤50 ml（胸腔）、≤200 ml（腹腔）且为淡黄色时，可停止抽液及药物灌注，并定期随访。

恶性包裹性积液多发生于恶性胸腔积液反复多次灌注治疗后，心包腔积液（容积太小）、腹腔（容积太大）积液较少发生。目前，对于包裹性积液的处理没有统一标准和相关研究报道，此处处理建议仅来源于专家临床实践。包裹性胸腔积液通常为超声检查所发现，应在超声引导下完成穿刺、置管全过程。一般而言，多个、小的（最大径 ≤3 cm）

或呈蜂窝状的包裹性积液无需处理，密切观察即可；对于单个较大的（≥4 cm）包裹性积液，或多个大小不一的包裹性积液（最大径 ≥4 cm），进行穿刺置管抽液，一般不采用持续引流，因液体量不大，应即时抽液、即时灌注。