“阴阳”的临床挑战——进展期乳腺癌局部胸壁寡转移MDT（下篇）

小五

来源:觅健 2024-03-18 22:35:19

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关键词：放疗内分泌治疗转移

原创同仁医院乳腺外科生命之乳 2021-08-18 08:30 听全文

同仁医院乳腺外科“愈乳于诚”前沿

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“阴阳”的临床挑战——进展期乳腺癌局部胸壁寡转移MDT（下篇）

上篇简介：本院急诊科护士小刘的母亲，因左侧乳腺癌术后局部胸壁寡转移就诊。经多学科MDT讨论达成共识，考虑胸壁肿块为唯一病灶，可完善相关检查，评估R0切除肿块可能性，术后辅以放化疗及内分泌治疗，并且结合大病理结果确定是否需行靶向治疗。如无法行R0切除，则先行化疗，同时待第三次Cerb结果决定是否联合靶向治疗，同时配合放疗及内分泌治疗，酌情联合CDK46抑制剂，病程中随访评估肿块情况，条件允许下尽早手术R0切除肿块。

患者经胸外科徐烨教授评估，胸部CT检查结果示：左侧胸壁肿块为唯一病变，侵犯肋骨，未及胸膜及内乳淋巴结侵犯。肿块周围软组织可满足术后皮瓣张力及血供需要。具有R0切除可能，被收治入胸外科病房，准备手术切除胸壁肿块，继续大病理分子诊断，接受“阴阳”的临床挑战。

患者按计划由胸外郑敏主任、徐烨副主任等进行了胸廓成形术+胸腔镜下胸膜粘连松解术+胸壁肿瘤切除术。手术持续2小时，手术过程顺利无副损伤，术中血压稳定。手术结束回普通病房观察。小刘悬着的心也放下大半。

术中冰冻病理示：左侧胸壁转移性癌，紧贴基底切缘，距肿块最近皮肤切缘阴性；术后大病理示：（左胸壁）结合酶标及病史，符合乳腺浸润性导管癌转移，大小4*3*2cm，紧贴基底切缘(-)，距肿块最近皮肤切缘(-)，酶标F：ER(90%+++), PR(60%++), CerB2(1+), Ki67(10%+), CK5/6(-), CK19(+), P63(-), HCK(+), E-cad(+), P120(膜+), Syn(-), GATA3(+)。

回顾本次治疗，术前检查评估左侧胸壁肿块为唯一病变，未见其他部位转移，具备手术指征，故行R0手术。术中见肿胸骨无累及，肿瘤组织突入胸腔，左侧胸膜腔内未见明显结节，完整切除胸壁肿块（术中冰冻病理示距肿块最近皮肤切缘阴性）。术后大病理检查结果与术前一致，但Cerb（1+），体现了肿瘤的异质性，故后续将治疗调整为放疗联合内分泌治疗。

术后放疗能保障乳腺癌手术质量，降低复发概率，再次消除残余组织等。但术后放疗需要坚持一段时间才能达到治疗目的，患者在放疗过程中往往会感觉乏力，频发恶心、呕吐等胃肠道反应，因体质下降致放疗依从性不佳。小刘母亲在本次就诊前的治疗中就曾出现肿瘤耐受情况不良，未能按疗程完成乳腺癌术后化疗，未能定期随访。因此，医患在治疗前充分沟通，并有家属的协助，可明显提高乳腺癌患者的治疗依从性，获得更好的治疗效果[1]。

乳腺癌内分泌治疗通过阻断雌激素来源或阻断ER信号通路减缓或阻断乳腺肿瘤细胞的生长，在降低乳腺癌复发中发挥非常重要的作用。中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会组织编写的《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》中提出[2]，ER/PR阳性绝经后患者，绝经后内分泌治疗药物主要包括：芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦和托瑞米芬、氟维司群。该类药物通过抑制芳香化酶活性，阻断体内雄激素转化为雌酮和雌二醇，抑制癌细胞生长，减少复发和转移风险。

绝经后女性，尤其是老年女性患者的个性化治疗值得关注。应依据肿瘤分期分型以及治疗的潜在利弊而个体化决定治疗策略。HER2阳性的老年乳腺癌患者同样建议使用抗HER2靶向药物。在临床治疗中需充分考虑老年患者的个体差异，注意药物治疗监测，及时调整剂量。

(赵吉汪洁）

【参考文献】

[1] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会.中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2020版)[J].中华肿瘤杂志,2020,42(10):781-797.

[2] 周琦,张师前,王晓红,孟宪华.乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(08):815-820.

主编：汪洁

上海交通大学医学院附属同仁医院普外科行政副主任主任医师

中国抗癌协会康复会学术指导委员会乳腺甲状腺分会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会康复学组委员

欧洲European Society of Breast Imaging会员

美国City of Hope Medical Center 访问学者

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