内分泌治疗期间可以换药吗？依西美坦、阿那曲唑、来曲唑可以互换吗？

芳香化酶抑制剂（AI）在乳腺癌患者内分泌治疗中就占据着重要作用，适用于绝经后和绝经前联合卵巢功能抑制剂使用的患者。常见芳香化酶抑制剂为阿那曲唑（1mg/d），来曲（2.5mg/d），依西美坦（25mg/d）。三种Al各有特点，该选用哪种药物，临床医生及患者应该怎么选择呢？这三种AI类药物在内分泌治疗期间可不可以换着用呢？

三种AI类药物的特点与区别

虽然阿那曲唑，来曲唑和依西美坦都属于芳香化酶抑制剂（AI），但它们的作用原理略有区别。其中阿那曲唑跟来曲唑都是非甾体类AI药物，可以可逆性结合芳香化酶的活性位点，从而阻断通过芳香化酶路径合成雌激素来发挥抗肿瘤作用。而依西美坦属于甾体类AI药物，甾体类Al通过以共价键形式结合芳香化酶，不可逆地抑制该酶活性来降低雌激素的合成。

1.疗效对比：FATA-GIM3研究首次将三种不同的Al在同一研究中进行了比较。研究共入组3697例患者，随机分为六个组，试验表明三种芳香酶抑制剂在疗效上无显著差异。乳腺癌内分泌治疗期间可以换药吗？

另外一项头对头的前瞻性随机对比试验纳入128名绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者，根据上述两项研究数据证明，在乳腺癌的内分泌治疗中，三种芳香化酶抑制剂疗效均相似。

副作用对比：FATA-GIM3试验中依西美坦组的胃肠道副作用发生率高于来曲唑组，而阿那曲唑组和来曲唑组的高胆固醇血症发生率高于依西美坦组。

阿那曲唑常见不良反应有：潮红、疲劳、关节疼痛（僵直）、骨质疏松、转氨酶升高，骨密度下降，骨折风险增加等。来曲唑常见的不良反应有：潮红、疲劳、关节痛、高胆固醇血症、抑郁、骨密度下降，骨折风险增加等。

依西美坦常见的不良反应有：骨和关节疼痛、胃肠道反应、潮热、疲劳、头痛、失眠等。这三类AI类药物共有的副作用为肌肉骨骼综合征（关节痛、关节僵硬和/或骨痛等一系列症状），这是由于药物引起的骨质流失增加，骨密度下降引起的。由前文的分析可以看出，三种药物在疗效上区别不大，在选择具体药物上应考优先考虑药物副作用的耐受性、药物可及性、经济因素及患者的偏好。依西美坦价格最贵，肝脏代谢比较多，但是骨质疏松发生事件较其他两个低。所以在选择上，可以这么考虑：肝功能不全者优选阿那曲唑和来曲唑；骨密度低者、高胆固醇血症者优选依西美坦。

同时，还要考虑到药物可及性，不管是进口药还是国产药，都不能三天两头断药。一种药副作用较大时，可考虑更换另外两种使用；如服用依西美坦时，副作用过大，可以换成阿那曲唑或者来曲唑。来曲唑和阿那曲唑耐药后，依西美坦一般会交叉耐药，一般不推荐使用。但EFECT和SOFEA研究证实，非甾体AI治疗失败后，换用甾体类AI的临床获益率为30%，PFS约为3个多月，提示仍有尝试的价值。阿那曲唑与来曲唑相比，疗效相似，肝酶升高更常见。所以，无其他因素影响下，初始治疗可以考虑从来曲唑或者阿那曲唑开始。使用AI类药物的时候，要搭配钙片每天服用，多晒太阳，半年检测一次骨密度，如果有骨质疏松情况需要视情况打唑来膦酸或地舒单抗等护骨针。2.建议患者每天固定时间服用药物，以保证血药浓度。偶尔落下一次没吃可以，但不能经常这样，副作用不能耐受可以去医院找主治医师，有很多药物可以缓解。