张瑜 主任医师

贵州省人民医院肿瘤科，科副主任

近几年，肺癌治疗的版图越来越清晰，对于刚确诊了肺癌的患者来说，基因检测结果是他们选择治疗方案的依据之一。随着基因检测技术的发展，肺癌治疗基因先行的观念也深入人心。

对于患者而言，他们对基因检测关心的问题是：

明白了这些问题的答案他们才能坚定地踏出治疗的第一步。因此我们邀请了贵州省人民医院肿瘤科主任医师张瑜教授为我们答疑解惑。

Q1：原发灶和转移灶需要分别进行基因检测吗？怎么做检测更合适？

原发灶和转移灶都是来源于原发肿瘤克隆，向外播散以后的新生。但是由于组织的趋向性、亲和性，可以看到在不同人体器官中肿瘤转移的趋势是不一样的。有研究说明淋巴结的原发灶和转移灶的病理类型不一定是完全一致的。

因为病灶绝大部分来源于相同的亚克隆，加上实际临床工作很难获得所有机体的全部病灶。所以一般用其中一个病灶来进行基因检测。但细分的一些克隆可能也有区别，这个时候血液CTDNA的基因检测可以很好地来补充反映整体的状况，因为血液的检测代表全身循环游离DNA的状况。

总之，能够获取全身的标本来做相应的检测是最好不过的选择。在临床上，我们通常用一个组织标本来做基因检测，血液CTDNA的基因检测作为很好的补充。

Q2：基因检测是不是做一次就足够？哪些情况可能需要重新检测？

在患者治疗的过程中，可能需要做多次基因检测。原因有两个：

①对于初次检测没有出现突变的患者，在治疗的过程中也有可能发生新的突变。

②既往有基因突变的患者在进行靶向治疗的过程中，可能会出现耐药、疾病进展，新的基因检测结果是耐药后医生为患者建议治疗方案的重要参考。

因此患者需要做多次检测来确认最新的疾病进展情况。但有时候标本不是这么容易获取，因此在疾病进展过程中也推荐取不了组织的患者做血液的检测。

Q3：基因检测准确性有多高？有没有可能检测不准确？

目前很多试剂是能够达到千分之一，甚至有些能够达到万分之一的检测效能。因此我们认为基因检测的准确性相对而言是比较高的，当然报告具有真实准确性的前提是：

如果基因检测是在质量可控的情况下，检测结果能够给临床带来很好的指导。因此，大家做基因检测要去正规、有国家批准的公司或者实验室做检测。

Q4：活检会不会把肿瘤细胞带到其它地方而造成转移？

我觉得这种担心有现实的考量，也有一定理论依据。原则上，在进行相应肿瘤操作的过程中都有可能导致组织播散。

因此我们要评估风险和获益，因为不同来源的肿瘤，包括肺上和其它部分的肿瘤，它们的生物学特征完全不同。单单就肺上的肿瘤，不同的病理类型所采取的治疗方案也是天差地别。所以必须要取得相应的组织样本，进行检测才能够得到相应的治疗方案。取材不是仅限于基因检测，最重要的还有组织病理学的分型。只有明确肿瘤的分期分型，才能确定下一步的治疗方案。

总的来说：

①患者要进行治疗，必须先要进行相应的诊断。否则无法进行治疗或者可能治疗方案是错误的，这会给患者带来更大的损伤。所有的操作都有可能导致相应的播散，但是临床工作中的取材过程相对是比较安全的。

②要考量和对比转移的风险和后期治疗肿瘤控制的获益。组织活检是目前临床上公认应该要做的一件事情。

Q5：万一患者取不到活检怎么办，还可以用哪些样本做基因检测？临床上常用的基因检测取样方法有哪些？

①患者如果没有病理诊断情况下必须要进行病理诊断的确诊，所以要想尽一切办法来取得相应的样本。现在临床上发展出了非常多的技术，有B超引导下的穿刺，CT引导下的穿刺，纤支镜，EBUS，磁导航等等。通过这些技术竭尽可能去拿到组织样本，这决定了患者整体的治疗方向。

②如果已经有了组织样本，但是后续的标本不足以再支撑基因检测，这个时候血液的基因检测可以作为很好的替代。在临床上，组织样本的取样方法包括刚刚提到的微创取样技术，创伤大点的，比如纵膈镜、胸腔镜取标本，还有B超引导下的胸水穿刺等等。

总之，临床上竭尽所能取组织样本，做出病理的组织学诊断。在组织诊断的基础上尽可能的用组织样本做基因检测和免疫检测，实在不行再选择血液进行基因检测作为替代。

张瑜 主任医师

贵州省人民医院肿瘤科，科副主任

美国麻省大学医学院联合培养博士、主任医师、硕士生导师

中国临床肿瘤学会，青年委员（CSCO-YOUNG）
中华预防医学会中西医结合预防与保健分会，青年委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会，青年委员
贵州省中医药学会肿瘤专业委员会，常务委员
贵州省中医肿瘤防治联盟委员会，常务理事
贵州省中西医结合学会肿瘤专业委员会，委员、秘书
贵州省医学会肿瘤学分会，青年委员
贵州省高层次创新性人才（“千”层次人才）
贵州省“百优医生”主持国家自然科学基金2项、国家重点研发计划子课题1项
获得“贵州省医学科技奖二等奖”1项