化疗前与免疫治疗前的预处理

病理柳叶刀 2023-03-27 16:24 发表于北京

以下文章来源于医路真心 ，作者东山之石

化疗前的预处理

目前临床上常用的需要预处理的化疗药主要有紫杉醇、培美曲塞和多西他赛，其预处理均以糖皮质激素为主，且明确写在说明书里：

紫杉醇说明书：

　“预防用药:为了防止发生严重的过敏反应，接受本品治疗的所有患者应事先进行预防用药，通常在用本品治疗之前12及6小时左右给予地塞米松20mg口服，或在用本品之前30～60分钟左右静脉滴注地塞米松20mg；苯海拉明（或其同类药）50mg，在用紫杉醇之前30～60分钟静注或深部肌肉注射，以及在注射本品之前30～60分钟给予静脉滴注西咪替丁（300mg）或雷尼替丁（50mg）。”

培美曲塞说明书：

　“补充皮质类固醇：地塞米松（或同类药物）预服给药可以降低皮肤反应的发生率和严重程度。在培美曲塞给药前一天、给药当天和给药后一天进行地塞米松4mg 每日两次口服给药。”

多西他赛说明书：

　“治疗前均必须预服药物。此类药物只能包括口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，每天16mg（例如: 每日2次，每次8mg），持续3天。”

免疫治疗前的预处理

根据NCCN《免疫治疗相关毒性的管理指南》（2022.V1）：考虑预防性处理可能会降低免疫治疗的有效性，如果患者没有特殊情况（如既往出现过输液反应或同时使用化疗），则不建议在接受免疫检查点抑制剂治疗之前常规使用糖皮质激素预处理。

对于发生过轻中度输液反应的患者，在下次免疫检查点抑制剂输液之前可以考虑预处理，处理方案包括：对乙酰氨基酚、H2受体拮抗剂和苯海拉明。

基于NCCN指南，并结合实践经验，华西医院给出了具体的免疫治疗预处理方案：雷尼替丁 400mg 静脉滴注、对乙酰氨基酚缓释片、苯海拉明 40mg 肌肉注射，均为输液前30分钟给药；无需激素预处理。

所以，免疫检查点抑制剂的预处理主要用于既往发生过轻中度输液反应的患者，且预处理方案通常不使用激素，这与化疗的预处理不同。

但是，如果患者已经出现中重度的输液反应，那么治疗的首选药物仍然是糖皮质激素（轻度的输液反应经减慢滴速或暂缓给药后，通常会自行缓解）。

根据2022年10月发表在《JAMA 肿瘤学》上的一项研究结果：如果患者发生≥3级的免疫相关不良事件后，仅使用激素处理的预后是更好的，而使用激素+其他免疫抑制剂治疗的患者预后更差。

根据2021年CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》：在接受阿维鲁单抗治疗的患者中，98.6%输注反应发生于前4次输注时，其中3级以上不良反应发生率为2.7%，因此，前4次治疗前推荐给予对乙酰氨基酚和抗组胺药物预处理。而接受其他 ICls 治疗时，输注反应的发生率低于10% 。

我们以卡度尼利单抗为例，根据其说明书：在458例接受过卡度尼利单抗单药治疗的患者中，输液相关反应的发生率为9.2%，其中≥3级的输液相关反应为2.2%。由此可见，卡度尼利单抗的输液反应发生率与其他单靶点免疫检查点抑制剂的发生率相当（甚至略低一些）。

降低免疫治疗相关的输液反应，除了预处理之外，还有一些可能有效的措施，比如：

1.降低药物浓度。我们仍以卡度尼利单抗为例，其说明书里建议的药物配置浓度为0.2-5.0mg/ml，这是一个非常大的浓度范围，前后相差25倍。所以，假设我们以最低的0.2mg/ml的浓度为例，1支卡度尼利单抗125mg，就可以用625ml液体配置。

2.降低输液速度。卡度尼利单抗的说明书里建议的输注时间在60±10分钟。但是，其说明书里的下一段写到：配置完的稀释液到完成输注的总储存时间不应超过4小时。所以，如果患者对药物比较敏感，那么降低滴速，维持2小时的输注，也是合理的，起码不超过4小时。而据悉，在真实世界中，通过降低药物浓度、降低滴速（输注2小时），可以很大程度上减少输液反应的发生。

3.使用精密输液器。输注时所采用的输液管必须配有一个无菌、无热源、低蛋白结合的输液管过滤器（孔径0.22或0.2 μm）。免疫检查点抑制剂属于生物大分子药物，其本质是蛋白质；使用精密输液器，可以拦截、避免聚集成微团的蛋白质进入体内，减少机体对蛋白质大分子药物的超敏反应，降低输液反应的发生率。

4.避免输注冰凉液体。有些免疫检查点抑制剂需要低温保存，那么应该在液体恢复至室温时再输注。举个不是很准确的例子：即便是夏天，我们喝一口冰水，有时候身体都会打哆嗦，何况是直接输入血管内。

最后，已有大量的研究显示：免疫相关不良事件与患者更好的预后显著相关。详情内容请点击阅读《从研究文献中看肿瘤免疫治疗的新理念》，在第三部分内容。