癌性止痛入门课程（八）——天目山之问 (一)

——天目山之问 (一)

平藩：雅颖，你好，很高兴我们在天目山群五周年聚会后，又见面了。这段时间，我正在将你止痛文章中较基础的部分，整理成入门课程，以供有这方面需要的人参考，但其中仍有一些问题，想得到你更明确的指导。

雅颖：你好，平藩，我也很高兴我们又有了交流的机会。我很欣赏金姐在5月份群庆时，安排了癌性止痛知识的普及活动，它让更多的群友开始关注和重视这件事，并从中受益。 

1) 美与奥的区别

平藩：我也感谢金姐为我们提供了这样的平台。我想问的第一个问题是，在课程中，我一直将止痛的主药，也即是抗洪的大堤，设定为＂奥施康定＂，但我知道，你在类似情况下，服用的却是＂美施康定＂，它们之间有什么不同吗？

雅颖：是的，我在上次天目山交流时，讲的也是奥施康定，这是因为，

其一，各个医院目前开出的处方中，用的都是奥施康定，几无例外，故绝大多数病友正在服用的也是这种药。

其二，奥施康定和美施康定都属阿片类麻醉药，都是控释片，尽管分子式不尽相同，但药效非常接近，患者可在使用时任选其一。而且，美施康定的服用方法参照奥施康定即可。

它们的主要差别在于：奥施康定起效比美施康定略为快那么一两个小时，对长期服用的人来讲，这个影响几乎可以忽略不计，而价格奥比美要贵一倍或至少三分之一。以我的使用经验，美施康定的副作用甚至更小。故如可以选择，我建议患者主动向医生要求用美施康定。另奥与美之间的剂量换算用1：1.5更符合实际效果，而不是许多教科书上所说的1：2。 

2）阿片损害更小

 平藩：我接触的群友中，有相当多的一部分对使用阿片类的止痛药还是心有顾忌的，他们总怕像吸食毒品一样会上瘾。你怎么看呢？

雅颖：这种顾忌，很无知，但我并不担心，也不想在这个问题上作更多的解释。因为针对癌痛，奥施康定和盐酸吗啡片已是正规医院的一线用药，医生通常在第一时间使用，不管患者自己怎么想，都是很难例外的。我忧虑的不是用不用的问题，而是能不能用好的问题，因为正是医生，在阿片类止痛药的使用上，都存在着许多盲点。

实际上，与我们平时直观的概念正相反，几乎所有非阿片类止痛药，长期服用，都会产生严重的不良后果，如胃肠道溃疡、肝肾功能衰竭、出血不止等等。反而是唯有奥施康定、美施康定、吗啡即释片、芬太尼等这类阿片类药物，很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用，更适合长期使用。

3）无痛基本原理

平藩：是不是可以说，无论多大的疼痛，只要合理运用奥施康定等阿片类药物，就一定能达到无痛的效果？

雅颖：是的，这说法在理论上是成立的。我们为什么会感受到疼痛？首先是在人体器官中，存在各种感受器，它们能感觉到冷、热、振动、疼痛等各种信号，但这种信号一定要通过脊髓，通过中枢神经，传达到大脑特定部位后，我们才能感知到。而奥施康定及吗啡一类药物，它的最重要功能，就是能阻断痛觉在中枢神经内的传导，剂量越大，阻断越彻底。而且这种麻醉类药品还有一个特点，如使用和调整得当，剂量增大，副作用并不增加，故基本无上线限制，专家推荐的日用量甚至最高可达5000mg，实际操作时，日用1000mg有效的也时有可闻，我最高时用过每天700mg。＂癌症可以无痛＂的概念，正是建立在这一理论基础之上的。

但这绝不等于说这类药品增量可以毫无顾忌，它的便秘、嗜睡，意识模糊等症状，甚至可能引起呼吸抑制的危险，让我们在使用时尽可能地保持在低剂量区＂续航＂。配合地使用一些非阿片类消炎药，是防止奥施康定增量过快的一个惯用方法。

只有大约1%的患者，疼痛的原因本身就是因肿瘤进展，直接破坏和扭曲了正常的神经传导系统，阿片类药物对其阻断功能失效，这种神经性的癌痛，目前还没有特别有效的办法。

4）可以联合用药

平藩：你刚才提到了止痛药之间的配合使用，我在课程中整理得较简单，有什么要特别注意的吗？

雅颖：奥施康定、美施康定和芬太尼三者之间，是不能同时使用的，因为它们都是阿片类，都是控释片，作用机制也完全相同。但它们中的任一种都可与非阿片类消炎药联合使用。其中的消炎药是否对止痛起作用，关键要看体内是否有炎症，故这种联合有炎症则有效，无炎症就可能没任何效果，但不尝试，有时凭外表并不易判断。

消炎止痛药也有两类，其中一类对COX - 1和COX - 2同时有抑制作用，另一类只抑制COX - 2，药品说明书上对此有专门的表述。同时抑制的，容易导致胃肠道、肝肾、心血管等严重受损，故我们通常会选择只抑制COX - 2的，并采用间断式的服用方法，即连续服用的时间最好不超过十天，之后停一段时间后再继续。

5）操作决定效果

平藩：我时不时会听到一些对奥施康定评价不高的反映，如副作用太大，整天嗜睡，老想呕吐，止痛效果也时好时坏，每次过不了三几天就要加量才能维持，剂量上升太快。他们怀疑阿片类止痛药是不是针对不同的人群？有的很有用，有的不适合？

雅颖：没有这一说，它适合所有的癌痛患者。即便对个别神经病理性疼痛效果差些，但在各种止痛药中，也没有比它缓解程度更高的单药了。

即便同等的疼痛，因个体不同，所需奥施康定的剂量会有所不一样，但可达到的效果几乎是没差别的，所以我常说，止痛比靶向治疗容易多了，用药你不用挑三拣四，结果也明确无误，就如长江上从重庆漂到上海的一条船，你想错到广州的香江里去都还不是件容易的事。但你必须牢牢地把握一点，那就是一丝不苟地将每一个用药细节执行到位，这是阿片类药品与其他药物之间的最大不同之处，也是许许多多人在奥施康定使用上不能走远的最主要原因。

正如我想简单地问几个问题，你将你的疼痛分级了吗？你的服药是绝对准时的吗？你服药的量经过了滴定测试吗？之类。在这些问题上如果都含糊其辞，就不要去评价奥施康定的效果好不好的问题了，OK？

另外我想提醒的是，测定剂量的过程，大部分时候24小时即可完成，但有时两到三天的修正期也是正常的，在这期间若仍出现阵痛、爆发痛、隐痛等，并不能说一定是奥施康定的效果不好，只能表明剂量需要进一步调整，而便秘、嗜睡、恶心等症状，是正常的副作用，通常一到两周便会缓解。我咨询中遇到使用效果不佳的原因，绝大部分是由于首先剂量没用到足量，之后又缺乏滴定调整的概念所导致的。（待续）

——本帖摘自网络《带瘤生存》